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输血不良反应回报单
患者姓名性别年龄科室病案号
ABO血型 Rh血型 诊断：献血者条形码：ABO血型Rh血型
输用何种血液：1.悬浮红细胞单位;2.单采血小板治疗量;3.冷沉淀U；
4.全血； 5.血浆ml；6.其他：输血史： 无 □；有 □次数次；其他：
输血前用药情况：名称 ：
剂量 ：
孕产
输血不良反应描述：（依据护士填写的输血过程记录单）
本次输血反应发生的时间、输入的量、症状、体征
处理情况：
初步判断不良反应类型：发热□ ；过敏□；溶血□；细菌污染□；循环负荷过重
□；枸橼酸盐中毒□；氨血症与电解质酸碱平衡失调□；肺血管微栓塞□；输血
后紫癜□；血小板输注无效症□；继发性血色病□；输血后出血倾向□；空气栓
塞□；低温反应□；输血后静脉炎□；其他：进一步调查情况：
填写日期年月日；填报人：
填写说明：
1、所有内容逐项认真填写；血型信息填写完整，包括ABO血型和Rh血型。
2、本单由医生填写后与血袋一同送至输血科，输血科定期上报院医务处。
3、输血科对输血反应按程序进行调查，必要时通知临床用血管理委员会进行讨论，必要时上报医务处和输血管理委员会讨论。
