妇产科典型病例题[材料]_妇产科典型病例分析

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1、16岁，发现左下腹部包块3个月，生长迅速。彩超：宫体：（-）；左附件区：囊实性肿物9×8cm大小，血运丰富，附件：右卵巢及子宫回声正常，腹水（+），AFP：明显升高。

根据组织学分类你考虑是哪种卵巢肿瘤？ 来源于卵巢生殖细胞的恶性肿瘤： 内胚窦瘤

此类肿瘤(生殖细胞肿瘤)常见有几种？

无性细胞瘤

卵黄囊瘤又称内胚窦瘤 未成熟性畸胎瘤

此患的治疗原则及治疗方法？

方法：术前常规检查、肠道准备、备血

手术治疗—可行全面确定分期的手术如对侧卵巢、子宫正常可保留，切除病侧附件、大网、阑尾、腹膜后淋巴结及转移灶切除，使残余灶直径越小越好。术后用BEP、BVP、VAC化疗3-6个疗程 用AFP、肛诊、彩超监测病情

原则： 此患年轻16岁，手术基本原则是无论期别早晚只要对侧卵巢和子宫未被肿瘤浸润,在进行全面手术分期的基础上，均可行保留生育功能手术。

此类肿瘤中哪种对放疗最敏感？ 无性细胞瘤

卵巢恶性肿瘤的辅助诊断方法有哪些？

影像学检查：B型超声

腹部X线摄片

CT、MRI、PET检查

肿瘤标志物：血清CA125、AFP、β-HCG、性激素 腹腔镜

细胞学：腹水、腹腔冲洗、胸腔积液 2、59岁，56岁绝经，1孕0产，阴道排液及不规则流血半年，BP：150/110mmHg，血糖：12 mmol/L。妇检：阴道有少量血液；宫颈：肥大外口松，宫颈管有小的赘生物，触之出血；宫体：前位，鹅卵大，软、活动；附件：（-）；主韧带：（-）；骶骨韧带：（-）

此患的初步诊断？ 子宫内膜癌

如何进一步诊断？

– B型超声（经阴道B型超声）

– 分段诊刮：最常用最有价值的诊断

– 细胞学：宫腔细胞学（宫腔冲液、宫腔刷、宫腔吸引涂片）– 宫腔镜

– CA125、CT、MRI、（LAG）淋巴造影

此患经诊刮，宫颈管活检诊断：子宫内膜癌转移至宫颈

1、此患诊断期别？

2、此患如何治疗？

– II期

– 术前常规检查、阴道准备、肠道准备、备血、控制血糖

术式：行改良根治性子宫切除及双侧附件切除;盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术

术后辅助治疗：术后放疗：深肌层浸润、淋巴结转移、盆腔及阴道残留病灶的患者术后均需加用放疗

随访：75%~90%复发在术后2~3年内，每3 个月随访1次。包括：盆腔检查、阴道细胞学涂片、胸部X线、CA125、CT、MRI

• 子宫内膜癌发病相关因素中，哪种病理类型为雌激素依赖型，哪种病理类型为非雌激素依赖型？

雌激素依赖型：子宫内膜样腺癌

非雌激素依赖型：子宫内膜浆液性乳头状癌、透明细胞癌、腺鳞癌、粘液腺癌 • 此病的鉴别诊断？

绝经过度期功血

萎缩性阴道炎

子宫粘膜下肌瘤、内膜息肉 宫颈管癌、子宫肉瘤、输卵管癌3、60岁，5孕5产，绝经10年，阴道排液及不规则流血及接触性出血4个月，查体：阴道穹窿消失，硬韧；宫颈：菜花状，直径5 cm、质脆，接触性出血；宫体：前位，常大，活动；附件：阴性；主韧带、骶骨韧带未触及异常。此患如何确诊？属于哪期？

宫颈活体组织检查（宫颈病灶部位取材）

IIa

如何治疗？

– 术前腔内照射或辅助化疗，用于缩小局部病灶及控制亚临床转移

– 病灶缩小后行子宫根治术及盆腔淋巴结切除术，髂总淋巴结有转移者做腹主动脉旁淋巴结切除或取样。

– 术后证实有淋巴结或宫旁组织有转移或切断有癌细胞残留，术后放疗 – 术后随访：术后2年，3个月一次，3~5年内6个月一次，第6年每年一次。内容包括：盆腔检查、阴道刮片细胞学检查、胸部X线、血常规等

宫颈癌的癌前病变是什么？宫颈上皮内瘤变（CIN）如何治疗？

CINI：有明显病灶切除或冷冻激光，无明显为病灶随访按炎症处理 CINII：物理疗法，宫颈环形电切除术（leep）

CINIII：子宫全切（无生育要求）

年轻要求生育：leep、术后密切随访

此病的鉴别诊断？

– 宫颈良性病变：宫颈柱状上皮异位、宫颈息肉、宫颈子宫内膜异位症、宫颈结核

– 宫颈良性肿瘤：宫颈粘膜下肌瘤、宫颈管肌瘤、宫颈乳头瘤

– 宫颈恶性肿瘤：原发性恶性黑色素瘤、肉瘤、淋巴瘤、转移性癌

此病的辅助检查方法有哪些？

– 宫颈刮片细胞学检查

– 宫颈碘试验

– 阴道镜检查

– 宫颈、宫颈管活检

– 宫颈锥切术4、23岁，停经三个月，近半个月有阴道不规则流血，量时多时少，时出时停，反• •

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• 复发生。并时有下腹部阵发生疼痛，可忍受。查体：宫体：平脐，未闻及胎心。B超：宫腔呈“落雪状”回声，肌层正常，双卵巢8×8、7×8 cm大小囊肿，β-HCG：500KIU/L。此患初步诊断？

葡萄胎；双侧卵巢黄素囊肿

如何治疗？

– 全身检查

– 清除宫腔内容物，输液备血准备下，充分扩张宫颈管，选用大号吸管吸引，子宫明显缩小后改用刮匙轻柔刮宫。

– 术中催产素的应用：充份扩张宫颈管，和开始吸宫后使用。

– 一周后行用二次刮宫，因此患刮宫明显大于12周。

– 每次刮宫内容物均送病理检查。

– 预防性化疗，因此患①β-HCG﹥100KIU/L ②子宫体积明显大于孕周 ③卵巢黄素囊肿>6cm

– 术后随访二年

术后避孕一年，避孕方法推荐避孕套和口服避孕药 完全性葡萄胎的临床表现及高危因素？

– 停经后阴道流血 – 子宫异常增大 – 妊娠呕吐

– 子痫前期征象

– 卵巢黄素化囊肿 – 腹痛

– 甲亢

– β-HCG﹥100KIU/L – 子宫体明显大于相应孕周 – 卵巢黄素化囊肿直径﹥6 cm – 年龄大于40岁 – 重复性葡萄胎

葡萄胎后妊娠滋养细胞肿瘤的主要诊断依据是什么？

β-HCG测定是葡萄胎后滋养细胞肿瘤主要诊断依据，符合下列标准中的任何一项且排除妊娠物残留或妊娠即可诊断

血β-HCG测定4次呈平台状态（±10%）持续3周或更长时间（1、7、14、21）血β-HCG测定3次升高（>10%）并至少持续2周或更长时间（1、7、14）血β-HCG水平持续异常达6个月或更长 5、40岁，月经周期缩短，经量增多，经期延长一年，尿频半年。妇检：外阴：（-），宫颈：圆柱状，肥大，颗粒状糜烂II°，无接触性出血，宫体：前位，儿头大，质硬，表面凸凹不平，前壁突出一鹅卵大结节，附件：（-）HB：70克/L 此患的初步诊断？

– 子宫肌瘤，继发贫血 – 慢性宫颈炎

如何治疗？

– 常规检查：血、尿常规、生化系列、肝炎系列、凝血功能、心电、胸透

– 纠正贫血

– 术前阴道准备

• – 择期手术：子宫全切除术，卵巢外观正常保留卵巢 此患为什么做子宫全切除术？

– 子宫大于妊娠2.5月大小

– 症状明显：贫血，压迫症状（尿频）

此病的鉴别诊断？

– 妊娠子宫 – 卵巢肿瘤 – 子宫腺肌病

– 盆腔炎性包块、卵巢子宫内膜异位囊肿及子宫畸形

此病的临床症状有哪些？

– 月经改变：经量增多及经期延长

– 下腹包块：子宫超过3月妊娠大时可触及 – 白带增多

– 压迫症状

– 其他：下腹坠胀，腰酸背痛，经期加重可引起不孕或流产

6、女，27岁，闭经9周时确诊早孕，闭经10周阴道有少许流血，轻微腹痛，口服多力妈保胎，休息治疗好转，闭经18周有褐色分泌物，无自觉胎动。妇检：宫颈口未开，宫体：超鹅卵大，常硬，无压痛，多普勒未闻及胎心。此患的诊断？ 稽留流产

此患做何种辅助诊断协助确诊？ B型超声—确诊胎儿是否存活

此患如何处理？

– 检测测血常规、出凝血时间、血小板计数、血纤维蛋白原、凝血酶原时间、凝血块收缩试验、3P试验

– 输血准备

– 凝血功能正常口服炔雌醇1mg二次/日或乙烯雌酚5mg三次/日，连服五日 – 此患行刮宫术：术中注射缩宫素小心仔细操作，防止穿孔，一次刮不净五~七日再次刮宫。

– 如凝血功能障碍应尽快纠正，再行刮宫术

流产合并感染的治疗原则及治疗方法？

原则：控制感染的同时，尽快清除宫内残留物。流血不多时，应用广谱抗生素2—3日控制感染后再行刮宫术，术后继续应用抗生素。

流血量多，静点抗生素及输血同时用卵圆钳钳出宫腔内大块残留组织，切不可全面搔刮宫腔，以免造成感染扩散，术后继续给抗生素，感染控制后再行全面刮宫。

若合并感染性休克，积极进行抗休克治疗，病情稳定后再行彻底刮宫。感染严重，盆腔脓肿形成应行手术引流，必要时切除子宫。流产的临床类型？

– 先兆流产 – 难免流产 – 不全流产 – 完全流产 – 稽留流产 •

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• • • • – 习惯性流产 – 流产合并感染7、27岁，第一胎于妊娠8周后行人工流产术，术后发烧，腹痛。诊断急性盆腔炎，抗炎后好转。人流后二年未孕。现闭经45天，突然右下腹疼痛，肛门坠感、伴恶心、呕吐三小时入院。查体：BP：80/60mmHg，阴道：少量血液，后穹窿饱满，触痛、宫颈举痛，宫体：稍大、软、活动好，有漂浮感，右侧附件软性包块，移动浊音（+）

此患的初步诊断？

异位妊娠（输卵管妊娠）

失血性休克

为进一步诊断此患应做哪些主要检查？ 血β-HCG：异位妊娠较宫内妊娠水平低

超声：阴道B超准确性高

阴道后穹窿穿刺：适用于腹腔内出血患者 此患如何治疗？

积极纠正休克同时，迅速开腹手术治疗 术式—输卵管切除术

此病的病因？

– 输卵管炎症

– 输卵管手术史

– 输卵管发育不良或功能异常 – 辅助生殖技术 – 避孕失败

– 子宫肌瘤、卵巢肿瘤压迫输卵管 此病化学药物治疗的适应症？ 目前使用哪些药物？

– 无药物治疗禁忌症

– 输卵管妊娠未发生破裂或流产 – 输卵管妊娠包块≤4cm – 血β-HCG＜2000U/L – 无明显内出血

– 药物为甲氨蝶呤（MTX）–

8、妊娠30周，反复无痛性出血，量较多，今晨起来后大流血，伴有头昏，来院检查。BP：80/50mmHg,p:100次/分，弱，胎心：134次/分。此患的初步诊断是什么？

– 前置胎盘 – 失血性休克

此患诊断最安全、最简便、准确性高的方法是什么？ 禁止作何检查？

B型超声检查 禁止做肛诊

试述此病的临床分类？此患可能为哪类型？

– 完全性前置胎盘

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• – 部分性前置胎盘 – 边缘性前置胎盘

– 此患可能为完全性前置胎盘

此患采取何种分娩方式？

剖宫产

此病剖宫产、阴道分娩、期待疗法的指征？

（一）阴道分娩指征： 边缘性前置胎盘 枕先露

阴道流血不多，无头盆不称和胎位正常，估计短时间可结束分娩

（二）期待疗法指征：

1、妊娠＜34周2、胎儿体重＜2000克，胎儿存活

3、阴道流血不多，孕妇一般情况好。

（三）剖宫产指征：

1、完全性前置胎盘，持续阴道大量流血；

2、部分和边缘性前置胎盘出血量较多，先露高浮、短时间内不能结束分娩；

3、胎心异常

前置胎盘对妇儿影响？

1、产后出血

2、植入性胎盘

3、产褥感染

4、早产及围产儿死亡率高 9、29岁，妊娠38周，37周行产前检查发现BP：170/110mmHg, 尿蛋白6.0g/24h。今晨自觉头晕、眼花，持续性腹痛伴阴道少量流血入院。查体：BP：80/60mmHg，P：100次分，弱，浮肿+++，宫体板状硬，胎位扪不清，胎心消失。宫颈未消失，宫口可容一指，先露S-2，头位。此患的诊断？

– 妊娠38周，重度子痫前期 – 胎盘早期剥离III度

– 失血性休克

如何治疗？

– 纠正休克补充血容量，最好输新鲜血，应使血细胞比容提高到0.30以上，尿量30ml/h – 急检血常规、血型、血小板及凝血功能，肾功、CP-CO2 – 及时终止妊娠

– 采取措施，预防治疗并发症 此病剖宫产的指征是什么？

– II度胎盘早剥，初产妇不能在短时间内结束分娩 – I度胎盘早剥，出现胎儿窘迫须抢救胎儿者

– III度胎盘早剥，产妇情况恶化，胎儿已死不能立即结束分娩 – 破膜后产程无进展者 此病的并发症？ •

• – DIC和凝血功能障碍 – 产后出血 – 急性肾衰 – 羊水栓塞

• 此病的辅助检查？

1、B型超声检查

2、实验室检查：

（1）全血细胞计数，凝血功能检查

（2）Ⅱ、Ⅲ度患者检测肾功能、二氧化碳结合力、DIC筛选实验包括血小板计数，凝血酶原时间，血纤维蛋白原测定。

（3）结果可疑者做纤溶确诊试验包括：凝血酶原时间、优球蛋白溶解时间、血浆鱼精蛋白副凝试验 10、25岁，妊娠37周，孕1产0，自觉持续性头痛及上腹部不适二周。查体：BP：160/110mmHg,尿蛋白2.0g/24h。ALT、AST升高，血小板〈100×109/L，血LDH升高。胎心144次/分，双顶径9.6cm，骨盆入口前后径：8 cm，骶耻外径16 cm，宫颈未消失，宫口未开。• 此患的诊断？

– 妊娠37周，孕1产0 – 子痫前期（重度）

– 骨盆入口平面绝对性狭窄

• 此患的治疗原则？

– 休息：充足的睡眠，左侧卧位 – 镇静：地西泮、冬眠 – 解痉：首选药物为硫酸镁 – 降压

– 扩容、必要时利尿、密切监测母婴状态 – 适时终止妊娠：是治疗的有效措施

• 此患终止妊娠的方式是什么？

为什么？

– 剖宫产术

– 原因：1）产科指征：绝对性骨盆狭窄

2）妊娠已超过34周（37周）

• 子痫前期患者终止妊娠的指征是什么？

– 子痫前期患者积极治疗24—48小时无明显好转者 – 子痫前期患者孕周已超过34周者

– 子痫前期患者孕周不超过34周，胎盘功能减退，胎儿成熟

– 子痫前期患者孕周不超过34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟，可用地塞米松促进胎肺成熟后终止妊娠 – 子痫控制后2小时可终止妊娠

• HEIIP综合征的特点是什么？

– 溶血 – 肝酶升高 – 血小板减少 •