自 带 药 品 输 液 协 议书由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“商药品购销协议书”。
昆明誉满康复医院自带药品输液协议书
尊敬的患者你好：
根据您的请求，我院拟根据非本院的自购药品为您进行静脉输液治疗，鉴与静脉输液
治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。
如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答。
1.静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括但不限于输液反应（含迟缓
反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部皮下
血肿或组织水肿等情况，严重时可危及生命，因非本单位药品所以无法承诺完全避免，但护
士已严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，如出现以上问题患者负全部责任与本单
位无关。
2.患者自购药品的质量在以下情况可能出现假药、变质、失效等。(1)在医院、药店存
储或销售过程中（2）患者购买后存储过程中（3）在无资质单位购买药品(4)医院、药店
不知情的情况下药品在生产单位已出现问题的等，虽患者或已提供药品购买发票但药品因以
上情况依然会出现无法预知后果（例如输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、即可性或迟发型死亡、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等）、所以因以上原因
出现的后果患者承担全部责任，本单位不承担任何责任。
3.青霉素类、头孢类药品在输液过程中、过程后、几天后虽已做皮试（-）仍可出现
因患者自身原因出现的不可预知后果，本单位已向患者解释清楚并建议住院输液进行观察，患者仍坚持在我院治疗者如出现任何后果本单位不承担任何责任。
在次确认:我已仔细阅读上文并理解其含义，能够达到其各项要求。对于我提出的问题,护士、大夫已经进行了详细的解答.我申请并同意医院为我进行自带药品输液治疗，愿承担可能发生的各种风险.患者请复写以上一句话
患者或家属签字：
年月日
医师签字：
