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创建“无烟单位”控烟监督员/巡查员工作记录
大同县人民医院
科（股）室名称填写日期：年月日
1．是否看到科室负责人在办公区域吸烟？ 是否
2．是否看到科室成员中有人在办公区域吸烟？ 是否
如是，有人吸烟
3．是否看到有人劝阻吸烟？是否
4．是否看到病员、家属和有来访者在所（科）吸烟？是否无来访者
5．是否看到有人劝阻来访者吸烟？是否无来访者吸烟
6．是否看到该科（股）成员中有人敬烟？是否
7．是否看到该科（股）成员中有人接受别人的敬烟？是否
8．是否看到本科（股）成员在科（股）办公区域以外的其他公共场所？是否
如有，请填写该场所名称
9．科（股）所辖范围是否有明显禁烟标志？是否
10．科（股）所辖范围是否看到烟头？是否
11．科（股）所辖范围是否摆放烟具？是否
12．科（股）所辖范围是否闻到烟味？是否
13．科（股）负责人是否有人吸烟？是否
14．科（股）负责人是否有人戒烟？是否
15．科（股）其他成员是否有人戒烟？是否
16．是否组织职工学习控烟知识？是否
如有，是否有记录？是否
17．其他，请填写
填表人：
填表日期：年月日
