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古交市妇幼保健计划生育服务中心
门诊麻醉同意书
姓名
年龄
性别
科室 临床诊断
拟行治疗方式 为配合手术（检查）顺利进行拟对患者，实施：
□静脉麻醉
□椎管麻醉
□基础麻醉
由于手术（检查）治疗的需要，为了减轻患者痛苦，促进患者的配合使手术检查能顺利进行，患者及其家属要求施行麻醉，但任何麻醉具有风险，再根据患者病情，切实作好麻醉前准备，按麻醉操作技术规范认真做好麻醉及防范措施的情况下，仍有可能发生一些难以避免的麻醉意外及并发症。
▶患者因为个体差异等特殊情况对麻醉药或其他药物发生过敏、高敏、中毒等不良反应。导致休克，心跳呼吸骤停，脑死亡，严重脏器功能损害。▶围手术期，发生恶心、呕吐、返流、误吸、支气管梗阻导致窒息。▶呼吸抑制、肺部感染，严重心律失常等，导致心肺功能障碍衰竭。▶因麻醉加重已有的疾病或诱发隐匿性疾病，如哮喘、心脑血管意外等。
▶抢救气管插管时，发生牙齿脱落、唇、喉、舌等器官损伤，喉水肿，声音嘶哑，全麻后苏醒延迟。
▶有关麻醉药物的副反应。
▶椎管内麻醉按操作常规进行穿刺，注射麻醉药物后可发生腰痛、尿潴留局部感染。▶其他难以预料的并发症和意外。
我院麻醉医生将以良好的医德，医术为患者施行麻醉。上述情况医师已经说明并对患者提出的问题做了详细解答，经慎重考虑患者及家属对麻醉可能出现的风险表示充分的理解并要求实施麻醉，签字为证。
患者（家属）签字：
麻醉医师签字：
****年**月**日
