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贫困地区营养包改善项目工作督导表（村级）
被督导单位：_______乡________村 督导日期：______年___月__日
一、基本情况
1.本村人口数________.2.村医生数＿＿＿人，其中从事营养包发放人员数＿＿＿，负责人__________。（是、否）经过营养包项目的系统培训，培训单位＿＿＿＿＿＿。3.村医（是、否）能按时参加上级召开营养包发放培训例会？
二、营养包项目服务情况
1.村医（是、否）掌握本村所有6月龄－18月龄儿童底数，6月龄－18月龄岁儿童数＿＿＿。本月满6月龄新增________人。
2.对本村的新生儿村医（是、否）能在每月月底之前报库区乡营养包项目办公室？（是、否）能按时通知儿童家长每月及时领取营养包？
3.营养包发放工作形式：①广播通知 ②入户通知 ③碰上通知 ④不通知 4.（是、否）能按上级规定和要求对营养包存放地点进行防潮、防鼠、防虫等工作。5.本月发放营养包数量__________包（是、否）能发现并及时登记口感不适及外出儿童数？口感不适_________人、外出_________人。
6.（有、无）违反规定私自发放营养包给服务项目之外的人群？
7、本月领取________包、库存________包。本月有效服用________人。
三、营养包服务项目登记及随访情况 1.（是、否）对服用儿童进行定期随访？ 2.营养包登记表（是、否）按规定填写。
2.（是、否）有儿童营养包改善项目停服及不适反应登记本？
四、宣传
1.卫生所或附近（有、无）永久性营养包宣传材料或标语？
2.（是、否）能开展多种形式宣传，采取宣传的方式（请注明）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
五、其他需要说明的问题：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
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●针对监测存在问题，提出整改意见：
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被督导村医生签字：＿＿＿＿＿＿＿＿ 督导人员签字：＿＿＿＿＿＿＿
