集中在京参保职工基本医疗保险异地直接结算知情同意书由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“参保患者知情同意书”。
附件一：
集中在京参保职工基本医疗保险异地直接结算知情同意书
各位参保职工：
为了保障您的知情同意权，在您决定办理异地住院医疗费用直接结算（以下简称：异地直接结算）前，请务必仔细阅读下述相关内容，在确认已完全知情，并签字同意后再办理备案手续。
一、相关政策和规定
1、职工异地直接结算是指符合北京市规定的退休异地安置、在职长期驻外工作的参保职工，在自主选择办理异地直接结算备案后，持北京市社会保障卡在本人异地直接结算备案基本医疗保险定点医疗机构（以下简称：异地直接结算医院）出院时，通过医疗保险信息系统联网直接结清当次住院的医疗费用。
2、参保职工在异地直接结算医院直接结算的住院医疗费用，执行就医地的基本医保目录（即基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录）和有关规定。医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额和结算期等按照北京市医疗保险政策执行。
3、参保职工在异地直接结算医院的发生的住院医疗费用（门诊特殊病、急诊留观等住院类医疗费用除外），原则上应持本人社会保障卡进行直接结算，其他医疗费用仍按原手工医疗费用报销办法进行结算。
二、相关注意事项
1、参保职工只能在已可实行异地直接结算的定点医院范围内，选择本人的直接结算备案医院。已完成备案的职工，若备案的异地居住地址、医院、本人联系电话等信息发生变更，应按规定重新申请变更异地直接结算备案。
2、参保职工在异地直接结算医院住院就医执行就医地相关流程。在办理入院登记、出院结算手续时，需主动出示社会保障卡，实名就医。
3、参保职工持社会保障卡在异地直接结算医院出院结算时，只需与医疗机构结清应由个人负担的医疗费用（含个人自付及完全自费费用），属于医疗保险基金支付的费用，由就医地（医保）经办机构审核后与医疗机构结算。
4、参保职工因故在异地直接结算备案医院全额结算的医疗费用，医疗保险基金支付的费用按原规定流程进行手工报销。
5、参保职工持社会保障卡在异地直接结算医院完成住院费用直接结算后，不予支持可能因参保地和就医地报销费用待遇差别而进行的退费。
6、参保职工异地就医期间，应遵守就医地医疗保险相关规定，对于有严重违规行为的，可暂停直接结算，并依据北京市医疗保险相关规定进行处理。
以上相关内容本人或委托人确认已完全知情，并同意办理直接结算备案。
参保职工或委托人签字： 签字日期： 年 月 日
