通城县中医院住院患者请假外出告知书（优秀）由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“住院患者外出告知书”。
通城县中医院住院患者请假外出告知书
患者姓名___________科室___________病案号____________床号_____________
外出原因：_______________________________________
外出时间：_____________________________________
外出去向：_____________________联系电话_________________________
预计回院时间：______
一、医师声明
患者住院期间宜安心治疗，不得任意离院外出。外出对本人健康甚至生命造成的风险包括但不限于：
1．病情加重或恶化；
2．原有治疗取得的效果的丧失；
3．失去最佳诊治疾病的时机；
4．病情变化时不能得到及时诊治；
5．医疗以外的其他意外；
6．其他：
医师／护士签名：年月日时
二、患者声明
本人理解本人的外出行为与医务人员的意见相悖，明白外出的上述风险及其他不可预知的风险，但本人仍然坚持外出，本人自愿承担外出的一切风险和后果。如外出期间发生不良后果，与医疗机构及医务人员无关。
患方签名：
