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结核病的体检与体检后的措施 sdfz ly 早期发现肺结核患者是防止肺结核在学校传播蔓延的重要措施，常规体检是早期主动发现肺结核患者的重要手段；同时，通过晨检、因病缺勤追踪和密切接触者筛查也可以早期主动发现肺结核病患者。通过早期发现、早期隔离、早期治疗，有效预防结核病在校园内的传播。
一、常规体检
根据卫生部、教育部的有关规定，学校应将结核病检查作为新生入学体检，对体检中发现的肺结核和疑似肺结核患者及时进行疫情报告，并将患者转诊到属地结核病预防机构（或定点医院）进行进一步诊断和治疗。
1、结核病检查内容及方法 幼儿园、小学、初中生新生入学体检应包括肺结核可以症状调查、结核病密切接触史调查。对有结核病密切接触史者进行ppd皮肤试验，对ppd反应硬结平均直径≥15mm或有水疱，或具有可以症状者进行胸部x线检查。对x线胸片检查异常高度怀疑肺结核者及有可疑症状者进行3次痰涂片检查，对痰涂片检查阳性者进行痰培养和抗结核药物敏感试验。
2、高中生等体检应包括肺结核可疑症状调查和胸部x线检查。有肺结核可疑症状者或者胸部x线检查异常者进行 3次痰涂片检查，有条件地区可同时进行痰培养和培养阳性者的抗结核药敏试验。
3、体检后的处理
（1）对体检发现的肺结核和疑似肺结核患者，学校应当及时告知学生和家长体检中发现的异常结果。由实施体检的医疗卫生机构进行传染病疫情报告，并将患者转诊到属地结核病防治机构（或定点医院）进行进一步检查诊治。对于体检发现的确诊肺结核患者应根据“肺结核患者的治疗管理”有关规定进行处理。
（2）对于体检中发现的单纯ppd反应≥15mm者应加强健康教育，鼓励学生在自愿、知情同意的原则下开展预防性服药治疗。对预防性服药患者服药期间要加强服药的督导治疗管理，保证预防性服药的规则治疗和完成规定的疗程，降低发病风险，实现学校结核病控制工作的关口前移。
（3）对于体检未发现异常者，要将体检结果纳入学生和教职工的健康档案，同时加强学生健康状况的随访医学观察。
二、晨检和因病缺勤追踪
晨检和因病缺勤追踪是学校结核病防控工作中早期发现患者的关键，也是避免学校结核病聚集性疫情发生和蔓延的最有效措施。通过晨检和因病缺勤追踪，学校可以及时发现结核病患者；通过对结核病患者，尤其是对传染性肺结核
患者的隔离和治疗管理，可以及时阻断结核病在校内的传播。
1、晨检
学校要指定专人负责晨检和传染病疫情报告工作。要建立健全学校-班级肺结核可疑症状监测网络，由班主任或班干部担任班级监督与。
（1）学校医务室要组织对监测员的培训，有监测员负责每天到校学生的晨检；了解到校的每名学生是否具有咳嗽、咳痰、发热、盗汗等肺结核可疑症状，发现有上述症状者及时督促学生就医诊治。
（2）发现肺结核可疑症状者（咳嗽、咳痰2周以上，咯血或痰中带血丝），监测员及时登记在“晨检/因病缺勤追踪发现肺结核可疑症状者/疑似肺结核患者排查登记表”中。对于学生的肺结核可疑症状者，还应同时通知学生家长。
（3）对发现的肺结核可疑症状者，及时上报学校医务室，由学校医务室将其登记在“学校疑似肺结核患者报告转诊登记表中，并使用三联转诊单将患者转诊到属地结核病防治机构进行进一步诊治。
（4）对已转诊的学生，学校医务室要密切追踪转诊后的到位情况以及结核病防治机构的最后诊断结果。
2、因病缺勤追踪
班主任或班干部应当关注本班学生每天的出勤情况。对
因病缺勤的学生，应详细了解学生的患病种类、可能的病因、在何处治疗等。如怀疑为肺结核，应及时报告给学校医务室，并由医务室登记在“晨检/因病缺勤追踪发现肺结核可疑症状者/疑似肺结核患者排查登记表”中，并组织开展患病学生的追踪，了解患者的诊断和治疗情况。
三、密切接触者筛查
（一）筛查范围
如果同班、同宿舍发现了1例活动性肺结核患者，要对与该病例同班或同宿舍的同学进行筛查；如果在同班、同宿舍同学筛查中新发现了1例及以上肺结核患者，需将密切接触者筛查范围扩大至于患者同一教学楼楼层（或宿舍楼楼层）的学生。
（二）筛查方法
对活动性肺结核患者的所有密切接触者采取下述检查措施，并将筛查结果填写在附表中。(1)肺结核可疑症状者：询问是否有肺结核可疑症状。(2)结核菌素试验：所有的密切接触者均开展结核菌素检查，同师询问卡介苗接种史，检查卡痕并记录有或无。(3)x线胸片检查：15岁及以下学生ppd硬结平均直径≥15mm或有水疱等反应者，以及有肺结核可疑症状者均进行x线胸片检查；15岁以上密切接触者均进行x线检查。
（4）痰菌实验室检查：ppd试验反应硬结平均直径≥ 15mm或有水疱、或有肺结核可疑症状者（咳嗽、咳痰≥2周、咯血或血痰者、乏力、食欲不振等）、或胸片异常怀疑肺结核病者，收集三份痰标本开展涂片检查，有条件者应做痰结核分枝杆菌培养，培养阳性者进行菌种鉴定和药敏试验。要注意保留培养阳性的结核分枝杆菌分离菌株，以备上级复查和开展分子流行病学的溯源调查。
（三）筛查后的处理
（1）密切接触者筛查中发现的肺结核患者。对筛查中发现的疑似肺结核患者转到属地的结核病防治机构（定点医院）进一步确诊，并对确诊患者进行治疗（其中涂阳肺结核患者和咳嗽咳痰症状明显的涂阴患者者实行隔离治疗），建立患者的病案记录，按照《中国结核病防治规划实施工作指南》中确定的化疗方案和疗程对患者进行规范化治疗和督导管理。
（2）单纯ppd反应直径≥15mm或有水疱者，x线胸片正常的密切接触者，或者hiv感染者ppd反应直径≥5mm，或服用免疫抑制剂超过1个月者ppd反应直径≥5mm，在征求其知情同意和自愿的基础上开展预防性服药（预防性治疗知情同意书见表）
（3）对于ppd反应直径＜15mm，与涂阳患者同一班或同一宿舍接触时间超过3个月的15岁以上的学生，应在本次检查中3个月在进行一次胸部x线检查，以早期发现肺结核篇2：陈旧性肺结核合并周围型肺癌的诊断
陈旧性肺结核合并周围型肺癌的诊断（21例）
许昌市公疗医院放射科 邮编：461000牛志刚 贾书杰
肺结核是由结核杆菌引起的慢性肺部感染,是最常见的肺部疾病之一。随着近年来肺结核的发病率明显增加，和各级医疗单位的重视，陈旧性肺结核患者的复查率也大大增加，进而对陈旧性肺结核合并周围型肺癌的验出率也明显增加。本文收集的21例病历，是本院2003年6月-2007年6月间在我院ct室检查，且确诊为陈旧性肺结核合并周围型肺癌的患者，分析他们的影象学特点，以提高诊断水平。
1、临床资料及x线资料 21例患者均有结核病史，年龄45-73岁，男女比例18：3，以55-70岁多见（70%）。20-40年前已经临床痊愈；21例患者均有近10年的x光胸片，胸片上可见斑片样，条索样阴影，以肺结核常发部位两肺上叶尖后段、下叶背段多见，边缘清晰，局部钙化，但均未完全钙化，多年数次x光胸片对比无明显改变。最近一次症状以食欲减退及乏力、咳嗽、发热、胸痛、血痰、及胸闷、咳痰等多见，或以其他疾病就诊正常体检，对比老片发现原病灶有所变化，而进一步检查，且所有病例均经病理证实痰菌阴性，ppd弱阳性，或者阴性，经抗痨抗炎复查吸收好转，但同期x光胸片上可见原病灶有浓淡（18例85.71%））及大小（11例52.38%）变化，或肺内出现新病灶（12例57.14%），其中有11例（52.38%）出现上述3种变化。
2、ct影象学资料
ct扫描采用siemens ar star型螺旋ct机扫描，分别以 120kv,83ma,肺窗（ww1700hu，wl-550hu）及纵隔窗（ww500hu wl30hu）显示病灶，用以观察病灶内部结构、边缘征象，及邻近结构等ct表现。21例中，老病灶内部或边周可见明确肿块，且直径≥4cm者12例（57.14%）;病变内部特征:8例（42.85%）显示为空泡征或空气支气管征；3例显示为≥1cm空洞，空洞内未见明确内容物，空洞壁薄厚不均；4例肺内可见1.0-2.0cm孤立结节灶；16例（76.19%）可见钙化;毛刺征14例（66.66%）;病灶邻近结构出现胸膜凹陷征12例（57.14%），血管集束征11例（52.38%）;其中有18例（85.71%）出现上述3种以上征象。
3、结果
胸部具有良好的自然对比，胸部平片对大部分病例能做出可靠的诊断依据，是肺结核最基本的影像学检查方法，也是周围性型肺癌的影像学筛选方法，ct可发现胸片上不能或难以显示的病灶，而且能提供更多有关病灶边缘和内部结构方面的细节，从而有助于鉴别诊断，是胸片重要的补充检查手段。
4、讨论
肺结核临床主要表现为咳嗽、胸痛、咯血、低热、盗汗、部分患者有消瘦、乏力，主要病理改变有渗出、增殖、干酪样病变、空洞、纤维化、钙化等，而在影像学检查中时序性很强，一般随着治疗时间的延长，病灶出现明显的吸收，直至完全吸收，或纤维化、钙化；而陈旧性肺结核主要病理改变是纤维化、及钙化，一般情况下不需要治疗，在影象学上一般是形态多样，大小差异很大，但是经过定期复查一般不变化。而肺癌在一般抗炎抗痨治疗中瘤体体积不会变小，而且
随时间延长而变大，或无明显变化；部分病灶由于治疗，边周阻塞性炎症的吸收，使瘤体边界变清晰，或在x线片上阴影变淡，但随后一段时间内，病灶就处于静止期，在影像学上无明显变化，随后又继续增大。
5、误诊问题 在本组21例患者中，首选的影象检查方法是x线胸片，初诊单纯陈旧性肺结核8例（38.09%），陈旧性肺结核合并感染10例（47.62%），陈旧性肺结核合并肺癌3例（14.29%）；通过ct检查后诊断率明显提高，陈旧性肺结核合并肺癌15例（71.42%）。其误诊原因较多：①癌块小，容易漏诊。②当肿块呈不典型ct表现或无特殊征象时，容易误诊。④周围型肺癌的邻近转移早期容易漏诊。○5ct诊断肺肿瘤的限度；虽然有文献报道空泡征，空气支管征等征象对肺癌的诊断和鉴别诊断有重要价值，但结核瘤和炎性假瘤也常出现毛刺、空气支气管征，结核瘤和隐球菌病肿块内也可见空泡征；肺门、纵隔淋巴结肿大至2cm以上时，淋巴结结核、肺癌淋巴结转移均可呈环形强化，二者鉴别困难；因此在肺结节或肿块的诊断和鉴别诊断时，过于强调某一征象的“特异性”，往往会造成误诊。临床工作中应结合病史，实验室检查，综合分析影像征象，才能做出正确的诊断。
6、总结
综上所述，对周围型肺癌的影象学诊断，主要是取决于肿瘤本身的特征、肿瘤与周围组织关系的征象，同时应密切结合临床症状、体
征、常规检验和x线胸片、ct扫描等综合考虑分析，而且对诊断较难，临床及影像学检查又没有明确依据的情况下，为了减少漏诊、误诊，做为影像科诊断医生，最好能拿到患者过去一段时期内的影像学资料进行对比，同时三月内定期多次摄片或ct检查，进行对比，观察病灶的细节变化；那么对肿瘤征象的显示越充分，ct诊断的证据就越多，诊断的准确性自然就越高。
【参考文献】 1 周康荣.胸部颈面部ct.上海：上海医科大学出版社,1996,85-88.2 周智洋.周围型肺癌的ct诊断与病理对照.江西医学院学报，1994，1:93-96.3肖湘生.周围型肺癌肺-肿瘤交界x线病理研究.中华放射学杂志，1983，17：1.篇3：x线检验报告单 x线检验报告单
检验号：94733 姓 名：张福军 病例号：0230857 性别：男 年龄：50岁 床号：836-43 申请科室：内 科 申请医生：王 杰 申请时间：2014-05-07 13：56：47 检查项目：数字化摄影(dr)临床诊断：腹痛待查
照片部位: 腹部+腹平片 照片尺寸：14×17 检查所见：
双侧胸廓对称，肋骨走形正常，气管及纵膈居中。双侧下叶肺纹理增强、紊乱，右肺中上野可减少量斑状及条索状密度增高影，余心脏膈肌未见异常改变。双膈下未见游离气体，腹部肠腔内积气不多，未见气液平面，余未见异常改变。
检查诊断：
1：慢性支气管炎。2：陈旧性肺结核。
3：腹部平片未见异常改变。
报告医师： 审核医师： 报告时间：2014-05-07 14：47 打印医生：
篇4：肺结核报告管理流程图
肺结核报告管理流程
说明：
1.肺结核的诊断严格执行肺结核诊断标准ws288-2008。2.根据《传染病监测信息网络直报工作与技术指南》（2005年版），肺结核传染病报告卡的病例分类包括疑似病例、临床诊断病例、实验室确诊病例，在填报报告卡时要根据诊断依据对病例进行正确分类填写。3.根据省卫生厅办公室《关于加强结核病疫情网络报告和结核病人管理工作的通知》（粤卫办[2009]43号）要求，确定是否填写肺结核传染病报告卡要遵从以下原则： 1)临床上有下列情况的病人，才应在规定时限内进行结核病网络报告：①已确诊的活动性肺结核病人；②临床症状有咳嗽、咯血、发热、盗汗、胸痛和疲倦等肺结核可疑症状，同时伴有肺部x线阳性体征，而未能排除肺结核的病人。2)临床上有下列情况的结核病人，不属于网络报告范围：①已治愈的肺结核病人，②虽然有上述肺结核可疑症状，但肺部x线检查未见阳性体征且经查痰涂片阴性的病人；③过往已经进行网络报告登记，且非复发的肺结核病人。-1-篇5：非结防机构网络报告肺结核患者转诊追踪分析 非结防机构网络报告肺结核患者转诊追踪分析
对四川省2006-2010年非结防机构网络报告肺结核患者转诊追踪情况分析，探讨医防合作的有效机制，进一步提高人群中结核病患者的发现水平。方法 采用excel 2003对相关数据进行统计，按照国家要求的指标对5年的转诊追踪情况进行描述性分析。结果 2006-2010年四川省非结防机构网络报告的肺结核患者和疑似结核病患者总的转诊到位率为44.76%、追踪到位率为64.65%、总体到位率为80.43%。转诊到位率5年分别为：37.37%、44.75%、46.29%、43.63%、53.23%；追踪到位率5年分别为：41.91%、59.87%、67.18%、82.57%、86.03%；总体到位率5年分别为：63.61%、77.83%、82.19%、90.17%、93.47%。非结防机构报告的结核病患者主要以未痰检肺结核为主，占75.31%，经结防机构追踪到位的结核病患者或可疑患者中有40.64%被结防机构排除，未痰检肺结核患者仅占3.77%。结论 近5年四川省非结防机构报告的结核病患者或可疑患者转诊到位率、追踪到位率、总体到位率逐年上升，医防合作在结核病防治工作中取得明显成效。医疗机构与结核病防治机构合作（医防结合）发现并报告结核病患者和疑似患者，是目前我国结核病患者发现的重要手段〔1〕。其主要内容为非结防机构对发现的结核病患者和疑似结核病患者需转诊到结防机构，结防机构对转诊未到位的结核病和疑似结核病患者需要进行追踪，只有到位的结核病患者才能接受规范、免费的结核病治疗。现将四川省2006-2010年非结防机构网络报告的结核病患者和疑似结核病患者转诊与追踪情况进行分析，以发现在结核病防治工作中医防合作的优势和问题，探索医防合作的有效机制，从而进一步提高人群中结核病患者的发现水平，逐步使结核病疫情得到有效的遏制。
1、资料与方法
1.1 资料来源 四川省2006-2010年中国结核病控制工作月报、季报表、年度监测报告等，其中部分数据来源于四川省结核病网络专报系统。1.2 方法 1.2.1工作流程 中国结核病防治规划实施工作指南中对转诊、追踪工作进行了明确规定：非结防机构分管院长负责结核病患者转诊工作的组织和领导，接诊医生负责疫情报告卡和转诊单的填写，指定科室负责登记与管理工作；结防机构指定专人每天对网络直报中医疗机构报告的结核病患者和疑似结核病患者信息进行审核，并对转诊未到位的患者进行追踪。1.2.2 有关规定 按照国家统一规定，2008年以前结核病胸膜炎未划入活动性肺结核，2009年后将结核病胸膜炎划入活动性肺结核，为了统一标准，文中结核病胸膜炎均没有纳入活动性肺结核，划归在活动性肺结核排除病例。1.2.3 评价指标 转诊到位率、追踪率、追踪到位率、总体到
位率。
1.2.4 统计方法 采用excel 2003对相关数据进行描述性统计分
析，应用sp12.0软件对数据进行x2 检验。2 结果
2.1 非结防机构转诊到位情况 2006-2010年四川省非结防机
构网络直报共报告279 925例结核病患者，减去重报和住院加出院后实际报告249 127例，转诊到位111 504例，转诊到位率44.76%。转诊到位率上升（x2 =2347，p＜0.05），见表1。
2.2 结防机构追踪到位 2006-2010年非结防机构报告结核病
患者转诊未到位，需结防机构追踪共137 474例，实际开展追踪123393例，追踪率和追踪到位率分别为72.03%、64.65%，5年来追踪率和追踪到位率均呈逐年上升（x2 =3035，p＜0.05），见表1。2.3 总体到位率 2006-2010年非结防机构报告结核病患者的总体到位率为80.43%，呈现逐年上升的趋势（x2 =1234，p＜0.05），2010年达93.47%，见表1。
2.4不同型别结核病患者转诊到位情 2006-2010年非结防机构报告并转诊到位的结核病患者中，不同型别的肺结核患者转诊到位率从高到低依次为涂阳肺结核、菌阴肺结核、未痰检肺结核、仅培阳肺结核，2009和2010年的转诊到位率从高到低依次为涂阳肺结核、未痰检肺结核、菌阴肺结核、仅培阳肺结核。5年来，未痰检肺结核转诊到位率逐年上升（x2 =1034，p＜0.05），其余型别肺结核转诊到位率均有所波动，没有明显的上升下降趋势（p﹥0.05）。非结防机构报告的结核病病例中主要是未痰检肺结核占74.68%、其次是菌阴肺结核占13.40%、涂阳肺结核占11.22%、仅培阳肺结核占0.07%（见表2）。2.5 追踪到位患者核实诊断 2006-2010年非结防机构报告并转诊未到位结核病患者，通过结防机构追踪到位共88878例，经结防机构重新检查诊断为涂阳肺结核患者24558例，占27.63%，涂阴肺结核患者24846例，占27.96 %，未痰检3354例，占3.77 %，排除活动性肺结核患者36121例，占40.64%，在追踪到位患者中确诊活动性肺结核明显高于排除病例。5年来追踪到位患者核实诊断中，未痰检比例有明显下降（x2 =1224，p＜0.05），而排除活动性肺结核的比例有上升（x2 =2685，p＜0.05）（见表3）。3 讨论
5年来在各级卫生行政部门的有效协调下，通过医疗机构和疾控中心通力合作，四川省形成了医疗机构报告并转诊结核病患者，结防机构对转诊未到位患者开展追踪，对到位患者进行规范抗结核治疗和管理的模式，医疗机构报告结核病患者和可疑结核病患者的转诊到位率、追踪到位率、总体到位率2006-2010年有明显上升，到2010年分别为53.23%、86.03%、93.47%，与全国2009年平均水平（41.35%、67.21%、82.67%）分别高28.73%、28.00%、13.06%〔2〕。医疗机构报告的这部分结核病患者总体到位中，主要还是以结防机构追踪到位为主，但也应该看到5年来医疗机构转诊到位情况有明显的改善，而结防机构的追踪工作是对未转诊到位肺结核患者的补救措施，其追踪成功与否很大程度上依赖于医疗机构采集患者相关信息的准确性和完整性〔3〕。所以充分利用网络直报这一信息平台，加强医防合作，提高结核病患者的发现率在四川省仍然是行之有效的方法之一。从表2中可见医疗机构报告并转诊到位的结核病患者中，未痰检肺结核转诊到位率逐年上升，而此类肺结核患者是医疗机构报告的最主要型别，占75.31%，再一次印证5年来四川省医疗机构报告结核病患者转诊到位率明显升高，说明医防合作成绩显著。2006-2010年，四川省医疗机构报告结核病患者中主要为未痰检肺结核，说明大部分医疗机构对肺结核患者的诊断仅为临床诊断和疑似诊断，辅助诊断手段主要是x线检查，大大的降低了对结核病患者诊断准确性，容易出现肺结核患者诊断报告的过诊现象。对追踪到位的肺结核患者结防机构重新检查诊断为活动性肺结核的占59.36%，其中，诊断为未痰检肺结核患者仅占3.77%（医疗机构报告75.31%），排除病例（包括结核性胸膜炎、陈旧性肺结核、肺外结核、其他疾病）占40.64%，这个比例在2006-2008年有所上升，之后一直维持在2008年的水平稍有波动。说明医疗机构对肺结核患者的诊断准确性较差，导致结防机构追踪回来的患者有接近一半比例被排除，增加了结防机构的追踪工作量，从而导致人力、物力、财力的浪费〔4〕。
今后工作建议：①仍需进一步加强医疗机构结核病患者的转诊工作，强化首诊医生对结核病患者的健康教育，结防机构不断提高自身技术水平和知名度，加大宣传力度〔5〕，使四川省结核病患者转诊到位和总体到位迈上新台阶。②四川省结核病防治工作中，离不开医防合作，故今后还应坚持并深化医防合作工作，不断探索在合作中发现问题的有效解决方法。对于肺结核患者归口管理工作行之有效，成效明显的地区可以继续此模式，而部分不具备肺结核患者诊治条件的地区，可以设置定点医院，负责当地肺结核患者的诊治，疾控中心负责结核病患者的追踪和管理。总之，无论那种模式，不应该搞一刀切，均需从当地实际情况出发，遵循国家相关法律法规，使其逐步形成多种模式并存的有效的结核病患者诊治管理模式。③加强结核病诊断报告相关知识培训，提高肺结核患者诊断准确性和可疑肺结核患者的查痰率，建立规范的结核病检测实验室，并强化肺结核检验室的质量控制，使其在不影响结核病患者发现的同时尽量减轻结防机构的追踪压力，使成本-效益最大化〔6〕。
