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ICU进修学习有感
作者：石家庄120 发布时间：2012/5/3 9:49:37 来源：中国急救网
【石家庄市急救中心 讯】为贯彻落实卫生局党委及中心关于加强专业技术人才培养指示要求，同时，进一步强化在职医务人员继续医学教育，提高院前急救整体水平，中心在今年年初特派出两名医务人员，赴石家庄市第一人民医院急诊ICU进行脱产学习。近3个月进修学习期间，两名同志分别跟随带教老师参加科室内值班、管床，通过老师讲解、翻阅书籍、查询资料、实际操作等多种形式，对急诊ICU涉及心脑血管、呼吸、泌尿、中毒、围手术期等多病种的抢救、治疗措施进行了比较系统化的了解和学习，并能运用所学知识对患者进行初步的诊断和处置；同时，也深刻体会到要成为一名经验丰富的院前急救医师，需要不断学习和提高，他们就学习体会进行了总结，汇报如下：
一、要重视全科医师素质培养：患者的主诉症状，体格检查的阳性体征，辅助检查的异常指标，都有其发生异常改变的原因，尤其是整个急救医疗服务体系（院前急救、院内急诊、ICU），面对的患者涉及内、外、妇、儿等多病种或复合病种，“不怕做不到，就怕想不到”，凡事要多问为什么，只有带着疑问，才能把引起这些异常改变的所有因素考虑到，才能有的放矢，找出最主要的致病原因加以处置。所以就需要医生不断完善个人的知识面，对涉及各个系统疾病的解剖、生理、病理、鉴别诊断、诊疗计划等基础知识理论要全面熟悉和掌握，并能融汇贯通，做一名全科大夫，才能避免漏诊、错诊等不良事件的发生，同时积累丰富的工作经验，不断提高个人的专业技术水平，赢得患者的尊重和好评。例：男性，58岁，主因胸闷、胸痛30分钟入院，心电图示V1-V6导联ST段压低，心肌酶回报未见异常，初步考虑不稳定性心绞痛，给予扩冠、抗凝、抗血小板、活血化瘀等治疗药物，但症状不能得到完全缓解，次日主任查房，考虑应与主动脉夹层相鉴别，细致查体患者腹胀明显，肠蠕动差，尿常规提示血细胞，予以行CT造影扫描明确为主动脉夹层Ⅲ型累计肠系膜动脉及肾动脉，及时行支架治疗，避免因继续活血化瘀引起大出血死亡事件的发生。
二、急救绿色通道建设：“时间就是心肌”，利用院前初步诊治、院内急诊术前准备、导管室介入治疗这一急性心梗绿色通道，可以在很短时间内打通闭塞的冠状动脉血管，挽救濒死的心肌，避免出现心梗后并发症，乃至挽救患者的生命。在院前，通过主诉症状、心电图检查、用药治疗情况等就可以初步判断是否存在急性心肌梗死，对确诊患者通过指挥调度系统联系到最近具备行介入诊治条件的医院，通知包括手术医师、导管室人员等在内的医疗团队完善术前准备，患者在发病最短时间内被送到医院急诊，通过绿色通道进入到导管室行冠脉造影支架术，挽救缺血濒临坏死的心肌，挽救患者的生命。应进一步加强包括急性心肌梗死、严重创伤等急、危、重患者的急救绿色通道建设，最大限度的为患者接受PCI及手术等有效治疗措施创造有利条件。例：男性，38岁，夜间主因胸痛、大汗15分钟呼120急救，现场查心电图示Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段弓背向上抬高，对应导联ST段压低，T波倒置，血压100/60mmHg，已嚼服阿司匹林 300mg，静脉应用硝酸甘油静点，吗啡 3mg静推，患者症状持续不缓解，通过指挥中心联系市一院，通知ICU具备PCI治疗的主任医师及导管室人员，及时赶到医院做好准备，患者被送入急诊后，复查心电图，抽取血液化验相关项目，穿刺部位备皮，约10分钟后进入导管室行冠脉造影检查示右冠状动脉开口处闭塞，行球囊扩张及支架置入术后，发病后约30分钟血管打通，远端TMINI 血流3级，术后恢复良好，未出现心律失常、心功能不全等并发症，一周出院。大大缩短了患者开通闭塞血管的时间，提高了救治成功率。
三、重视三勤，防患于未然：做到腿勤、眼勤、手勤，随时注意了解患者病情及辅助检查指标变化，及时发现异常，并予以合理处置。在院前转诊途中，患者在车内由于受到颠簸影响，很容易发生病情演变和意外状况，影响安全转运。医护人员应守在患者身边，密切观察病情变化，重点做好各种管路的维护，妥善保护好输液部位，防止扭曲、受压、滑脱，病人的任何生命体征的变化，都应该引起我们的高度重视，都需要我们逐一排除并给予纠正，从而顺利到院。例：女性，62岁，主因意识不清伴呕吐20分钟呼120急救，现场测血压180/105mmHg，右侧瞳孔3.0mm，左侧瞳孔2.0mm，对光反射迟钝，考虑急性脑血管病，颅内压增高，给予25%甘露醇250ml快速静点降颅压，途中患者烦躁明显，血压升高达210/120mmHg，予以查找原因，患者下腹部膨隆，扣实音，考虑存在甘露醇利尿后膀胱尿储留，予以及时留置尿管解除膀胱尿储留后烦躁消失，血压下降至160/90mmHg。如果缺乏责任心，不予以密切观察、及时处理，漠视患者血压持续升高、烦躁不安，将加重病情甚至危及生命，就失去了院前医疗急救的意义，同时易引起医疗纠纷。
四、与时俱进，保持与国内、国际接轨：国内外各种医疗药品、医疗器材、医疗技术日新月异，各种学术研讨治疗理念不断推陈出新，各种指南性文献资料届时也要进行相应更改，随着网络信息化时代的来临，患者及家属了解到的医疗常识不比医生少，以上这些都对从事医疗服务的医务人员提出更高的要求，只有不断汲取新的治疗理念，熟练运用新的医疗药品、器材、技术，才能更好的满足患者及家属不断增长的医疗需求，才能避免出现治疗方案落伍甚至违背有关最新指南事件的发生。例：2005、2010年美国AHA心肺复苏指南当中已经明确指出，肾上腺素作为心肺复苏一线用药，推荐用量用法为：1mg 静脉推注 每3-5分钟一次，已经取代了原有1mg、3mg、5mg，用量递增的用法，在临床上依然有使用后者的医生；同时指南中明确指出，按压：呼吸为30:2，临床上依然有使用15:2的医务人员。但是随着近年来各种学术活动及网络信息化普及，这种现象在逐渐的减少，作为从事院前急救的医务人员，更应该做到与时俱进，通过各种方式了解、学习先进的急救理念和急救技术，并在工作当中加以实践和提高，保持我们的先进性和代表性，带动周围的医务人员，逐渐与国内、国际实现接轨。
五、学科队伍建设：急诊ICU收治多为病情危重，需要脏器支持的患者，可以结合多系统病变开展诊疗，从解剖、生理、病理等基础性研究到治疗效果观察等临床性研究都有很好的课题，它拥有病员详细的病历和连续的观察记录资料，并且可以通过住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师这一系统化的团队，逐级对课题进行分析、研究、讨论，最后形成可行性报告予以发表，开展学科建设相对比较容易。院前急救往往属于单打独斗，既缺乏必要的后备支援，又缺乏系统化的院内随诊，想开展某项课题研究调查缺乏必要地资料和经验指导。所以，应加强院前急救学科队伍建设，形成高、中、低人员层次结构，传、帮、带学术氛围，积极开展院前急救领域课题立项、研究，不断提高学术水平，创新急救理念和形式，锻炼急救队伍。
责任编辑：vicky陈
