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气管切开术
1、适应症：
1）喉阻塞
部分 III 度（炎症性排外）及 IV 度
2）下呼吸道阻塞
如昏迷、呼吸肌无力，喉肌麻痹等危重病人
3）4）5）严重的颈部外伤而影响呼吸道通畅者
需要呼吸机辅助呼吸者（长时间机械通气者）预防性气管切开
头颈部如喉、下咽及口咽等手术前
2、术前准备
1）物品准备：气管切开包、气管套管、吸引器、手术照明灯。垂危病人应做好其他准备。
2）3）医患沟通：必要的解释及签署手术同意书。
儿童或严重呼吸道阻塞者，应预先做气管内插管，如果不是紧急手术，应先备皮。
3、操作步骤
1．体位：一般取仰卧位，肩下垫一小枕，头后仰，使气管接近皮肤，暴露明显，以利于手术，助手坐于头侧，以固定头部，保持正中位。常规消毒，铺无菌巾。2．麻醉：采用局麻。沿颈前正中上自甲状软骨下缘下至胸骨上窝，以1%奴夫卡因浸润麻醉，对于昏迷，危重或窒息病人，若病人已无知觉也可不予麻醉。
3．切口：多采用直切口，自甲状软骨下缘至接近胸骨上窝处，沿颈前正中线切开皮肤和皮下组织。
4．分离气管前组织：用血管钳沿中线分离胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌，暴露甲状腺峡部，若峡部过宽，可在其下缘稍加分离，用小钩将峡部向上牵引，必要时也可将峡部夹持切断缝扎，以便暴露气管。分离过程中，两个拉钩用力应均匀，使手术野始终保持在中线，并经常以手指探查环状软骨及气管，是否保持在正中位臵。
5．切开气管：确定气管后，一般于第2～4气管环处，用尖刀片自下向上挑开2个气管环（切开4～5环者为低位气管切开术），刀尖勿插入过深，以免刺伤气管后壁和食管前壁，引起气管食管瘘。可在气管前壁上切除部分软骨环，以防切口过小，放管时将气管壁压进气管内，造成气管狭窄。
6．插入气管套管：以弯钳或气管切口扩张器，撑开气管切口，插入大小适合，带有管蕊的气管套管，插入外管后，立即取出管蕊，放入内管，吸净分泌物，并检查有无出血。
7．创口处理：气管套管上的带子系于颈部，打成死结以牢固固定。切口一般不予缝合，以免引起皮下气肿。最后用一块开口纱布垫于伤口与套管之间。
4、并发症
（1）心跳呼吸停止：可能为迷走神经反射。
（2）皮下气肿：是术后最常见的并发症，与气管前软组织分离过多，气管切口外短内长或皮肤切口缝合过紧有关。
（3）气胸及纵膈气肿：在暴露气管时，向下分离过多、过深，损伤胸膜后，可引起气胸。右侧胸膜顶位臵较高，儿童尤甚。手术中过多分离气管前筋膜，气体沿气管前筋膜进入纵隔，形成纵隔气肿。
（4）出血
（5）拔管困难：手术部位过高，损伤环状软骨，术后可引起声门下狭窄。气管切口太小，臵入气管套管时将管壁压入气管；术后感染，肉芽组织增生均可造成气管狭窄。气管套管型号偏大。患者主观因素，害怕拔管。
（6）气管食管瘘：少见。在喉源性呼吸困难时，由于气管内呈负压状态，气管后壁及食管前壁向气管腔内突出，切开气管前壁时可损伤到后壁。
（7）伤口感染 ：
（8）气管插管移位：早期插管移位或过早更换插管有引起通气障碍的危险。术后5—7天各层筋膜可以愈着在一起，此时更换气管插管是安全的。
（9）咽障碍：与气管切开有关的主要吞咽问题是误吸。
5、术后处理
（1）床边设备：应备有氧气、吸引器、气管切开器械、导尿管及急救药品，（2）保持套管通畅：应经常吸痰，每日定时清洗内管，煮沸消毒数次。术后一周内不宜更换外管，以免因气管前软组织尚未形成窦道，使插管困难而造成意外。（3）保持下呼吸道通畅：室内保持适当温度（22°C左右）和湿度（相对湿度90%以上），可用地上泼水、蒸气吸入，定时通过气管套管滴入少许生理盐水，0.05%糜蛋白酶等，以稀释痰液，便于咳出。
（4）防止伤口感染：由于痰液污染，术后伤口易于感染，故至少每日换药一次。如已发生感染，可酌情给以抗生素。
（5）防止外管脱出：要经常注意套管是否在气管内，若套管脱出，又未及时发现，可引起窒息。套管太短，固定带子过松，气管切口过低，颈部肿胀或开口纱布过厚等。均可导致外管脱出。
（6）拔管：俟喉阻塞或下呼吸道分泌物解除，全身情况好转后，即可考虑拔管。拔管前先堵管1~2昼夜，如病人在活动、睡眠时无呼吸困难，可在上午时间拔管。创口一般不必缝合，只须用蝶形胶布拉拢创缘，数天可自行愈合。长期带管者，由于切开部位上皮长入瘘孔内与气管粘膜愈合，形成瘘道，故应行瘘孔修补术。
胸腔闭式引流术
一、适应证：
1、中、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸；
2、胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者；
3、需要使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者；
4、拔出胸腔引流管后气胸或血气胸复发者；
5、剖胸手术
二、禁忌证： 结核性脓胸。
三、操作方法：
1、定位：气胸引流一般在锁骨中线第二肋间隙，血胸在腋中线和腋后线间第6或7间隙。
2、常规消毒铺巾，局部浸润麻醉。
3、切口：切开皮肤，钝性分离肌层，经肋骨上缘植入带有测孔的胸腔引流管。引流管的侧孔应深入胸腔内2-3cm。
4、固定引流管：缝合皮肤切口，并固定引流管，以免滑脱。切口以消毒纱布覆盖，并以胶布固定。
四、注意事项：
1.插管部位，或切开部位，一定要准确无误。
2.局麻时必须使胸膜得到充分浸润，不但可减轻疼痛，而且可避免胸膜休克。
3.插管前，必须以注射针穿刺抽吸，证明气腔或液腔的存在。
4.插管深度要事先标记好。
5.插管后，引流管立即与水封瓶连接，并证实引流管通畅无阻。否则应调整引流管位臵或深度。
6.引流液体时，一次不应超过1000ml，以免肺复张后肺水肿。
7.引流管必须与皮肤垂直固定，以免皮肤压迫坏死。
8.引流瓶内消毒水，每天更换一次。更换引流瓶时，必须用二把血管钳夹住胸腔引流管，方可开启引流瓶盖。
9.每天记录引流量及性质。
10.使用负压吸引装臵时，吸引器不可开得过大，只要调节管有气泡溢出即可。
5、胸腔闭式引流管的拔管
(1)拔管指证
①生命体征稳定。
②引流瓶内无气体溢出。
③引流液体很少，液体清亮，24小时内引流量
④听诊余肺呼吸音清晰，胸片示伤侧肺复张良好即可拔管。
(2)方法步骤：先清洁皮肤，及引流管近皮肤段，剪断固定丝线后，嘱病人深吸气后摒住，以8层凡士林油纱布堵塞伤口，迅速拔出引流管，并以宽胶布封贴敷料，以免拔管后，外界空气漏入，再造成气胸。
气胸：
一、基本概述：
根据脏层胸膜破口的情况及其发生后对胸腔内压力的影响，将自发性气胸分为以下三种类型：
1、闭合性气胸（单纯性）
在呼气肺回缩时，或因有浆液渗出物使脏层胸膜破口自行封闭，不再有空气漏入胸膜腔。胸膜腔内测压显示压力有所增高，抽气后，压力下降而不复升，说明破口不再漏气。胸膜腔内残余气体将自行吸收，胸膜腔内压力即可维持负压，肺亦随之逐渐复张。
2、张力性气胸（高压性）
胸膜破口形成活瓣性阻塞，吸气时开启，空气漏入胸膜腔；呼气时关闭，胸膜腔内气体不能再经破口返回呼吸道而排出体外。其结果是胸膜腔内气体愈积愈多，形成高压，使肺脏受压，呼吸困难，纵隔推向健侧，循环也受到障碍，需要紧急排气以缓解症状。若患侧胸膜腔内压力升高，抽气至负压后，不久又恢复正压，应安装持续胸膜腔排气装臵。
3、开放性气胸（交通性）
因两层胸膜间有粘连和牵拉，使破口持续开启，吸气和呼气时，空气自由进出胸膜腔。患侧胸膜腔内压力为0上下，抽气后观察数分钟，压力并不降低。
二、临床表现：
1、闭合性气胸：少量气胸时无症状或仅有轻度气促 ；大量气胸时出现胸闷、气急、呼吸困难。
2、开放性气胸：患者出现气促、呼吸困难、紫绀、以致休克，呼吸时可闻及气体进出胸膜腔的吸吮样声音。
3、张力性气胸：是可迅速致死的危急重症。表现为进行性呼吸困难、紫绀及休克,病人有濒死感。
三、急救处理要点：
1小量积气：不需处理；○2大量积气：胸穿抽气；
1、闭合性气胸：○使用抗生素胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者可选用胸腔闭式引流。○防治感染。
1闭合伤口，变开放气胸为闭合2、开放性气胸：○胸（多层油纱布加棉垫，在伤员呼气末封盖吸允伤口，加压包扎）；○3吸氧，输血，补液，纠正休腔穿刺抽气减压，暂时解除呼吸困难。○4 清创缝合伤口，破伤风抗毒素肌注；○5 闭式胸腔引流。○6 预克；○防感染。
1可用粗针头行胸膜腔穿刺暂时减压，并可连接 一
3、张力性气胸：○
2末端剪有小口的、起到单向活瓣作用的塑料袋、或气球、胶指套。○3必要时开胸手术；○4预防感染及其他对症处理。胸腔闭式引流术；○
血胸
一、基本概述：
（1）胸膜腔积血又称血胸。（2）按积血量的多少可分为：
出血量
胸部X片 少量
膈肋角消失；
中量
500-1000ml
上界可达肺门平面 ； 大量
>1000ml
上界达肺门平面以上
可达胸膜腔顶。
（3）进行性胸内出血征象：
1脉搏逐渐增快，血压持续下降 ○2输血或补液后血压不回升，或升高后又下降 ○3血红蛋白，红细胞压积及红细胞呈进行性下降 ○4胸腔穿刺无血，但X线示阴影继续增大 ○5闭式引流后，引流血量持续3小时每小时超过 5ml/Kg/h（200 ml/h）○
二、急救处理要点：
1、非进行性血胸： 1量少者可自行吸收○2中大量血胸：早期胸穿抽出积血，促肺膨胀，胸内○
3当a 穿刺无法抽净积血，症状不缓解；
注射抗生素，预防感染。○b 血液粘稠抽出困难；c 怀疑合并感染时考虑行胸腔闭式引流。
2、进行性血胸：
1、输血补液纠正休克
2、及时剖胸探查：
a 结扎，修补出血血管
b 缝合肺裂伤或行肺叶切除
肋骨骨折
一、基本概述：
1、1～3肋较少发生骨折；4～7肋最常发生骨折；8～10肋不易发生骨折；11～12肋较少发生骨折。
1单纯肋骨骨折；○2多根多处肋骨骨折。
2、临床分类：○
二、临床表现：
1、单纯肋骨骨折：
1二痛一响：疼痛，压痛，骨擦感（响）○，合并血气胸的表现。
2、多根多处肋骨骨折：
1二痛一响；○2胸廓扁平或内陷；○3反常呼吸（多根多处肋骨骨折后，局○部胸壁因失去肋骨的支撑作用而软化，吸气时软化区胸壁内陷，呼气时软4呼吸困难；○5休克表现。化区胸壁向外凸出，又称连枷胸）；○
二、急救处理要点： 肋骨骨折治疗原则：
1镇痛 ○2清理呼吸道分泌物 ○3固定胸廓 ○
4、防治并发症 ○
1、闭合性单处肋骨骨折：
多不需特殊处理，可采用多条带条胸布或弹性胸带固定胸廓。
2、闭合性多根多处肋骨骨折：
胸壁软化范围大、反常呼吸运动明显的连枷胸病人，需在伤侧胸壁放臵牵引支架，在体表用毛巾钳或导入不锈钢丝，抓持住游离段肋骨，并固定于牵引支架上，消除胸壁反常呼吸运动。
3、开放性肋骨骨折：
伤口彻底清创，用不锈钢丝固定肋骨断端。如胸膜腔已破，需做胸膜腔引流术，术后预防感染。
