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2011美国急诊科医院流行病学和感染控制（中文版）
急诊科医院流行病学和感染控制2011版 Clinical Microbiology Reviews CMR 文献综述
美国疾病控制和预防中心（CDC）定义在医疗保健环境相关感染感染为医院感染，这些感染是在医疗卫生保健环境（如病患入院，血液透析装置，或同一天手术）里获得。但是表明感染已存在或一接触卫生保健环境后便开始发展的证据尚不足。这些定义需要应对不断变化的医疗环境。目前，侵入性现代医疗保健越来越多因此往往伴危险性更大的并发症。人口老龄化，艾滋病的流行，癌症化疗的增长，和移植病人的增多等，这些都将增加医疗保健系统中交叉感染的风险。非急诊科外科护理和医疗护理日益复杂和侵入性操作逐渐增多，由此导致医疗保健环境问题重重。最后，病人便想当然的把医疗保健系统组成定义为：从长期护理和康复设施，急性保健设施，独立的外科护理者。1980年，医院感染控制疗效研究表明医院感染监测、感染控制（包括专业人员培训）监测能够预防HAIs。因此，医院流行病学家和感染执行者应运而生。随着于医疗保健日益复杂复杂的，抗生素耐药和医院感染发病率显著增加，并导致相应HAIS的发病率和死亡率增加。为降低病患风险和降低逐渐增长的医疗成本，2008年医疗保险和医疗中心服务（CMS）决定停用一些HAIS的支付，包括导管相关尿路感染（CA-UTI）和中央线相关血流感染（CLABSI）。现在比以往任何时候都要求医院流行病学家和感控专家推动机构相关的监测，早发现和早预防，以减少医院感染的发生。本综述拟为内科医师和感染性疾病医生粗略介绍急诊科医院流行病学和感染控制的一般情况。概括医疗保健社区面临的机遇与挑战。我们广义的探讨HAIS，包括卫生保健相关感染，传染病，重大流行病学意义的多药耐药（MDR）微生物。被认为是第一位发现医院可以传播疾病的人，他描述了产褥热的传染模式。Semmelweis是奥地利维也纳产科医院的匈牙利产科医生，1847年他注意到了由产科医生和实习医生接生的产妇死亡率比由助产士接生的要高。那时他也见证了一个病理学家死于因术后手术刀划伤引起的败血症，发现败血症是因在对一个产后败血症患者进行活检时引发的。他指出，病理学家的临床病症与妇女产后败血症类似，他认为不仅手术刀，而且医生的手进行尸体解剖后都被污染而传播病原体。他要求医院中的产科医生和实习医生用含氯的石灰水洗手，使产妇死亡率大幅度改善。然而Semmelweis的这一理论被大部分医疗机构拒绝了。当Koch的假设在1890年出版时，病原微生物在患者之间传播的Semmelweis的理论被认为振振有词。实质上，Semmelweis通过他的手卫生示范第一个描述了医院感染和干预预防措施。注意了一个被沾染的正在成长的细菌小团块被清除掉。他证实可引起细菌裂解的活性物质在污染霉菌培养滤液中被发现，并且发现了一种青霉菌类的真菌。通过找到记载他研究结果的出版物，1940年化学家分离出一种叫青霉素的物质。在1942年青霉素G首先用于临床实践。青霉素对革兰阴性菌缺乏有效性导致了寻找其他新颖的抗生素，头孢菌素在20世纪50年代后期被发现。耐青霉素金黄色葡萄球菌在20世纪50年代开始增多，耐青霉素葡萄球菌的出现促进了氨苄西林的产生。自那时起感染病人体内耐药菌不断增多，使我们越来越难以对付感染。耐药性病原微生物的产生使医疗保健机构中出现了许多医院感染。感染控制程序的进程20世纪70年代的公共卫生官员注意到了医院感染发生数量的增长，他们认为医院感染的发病率、死亡率和医院成本在增加。同时，医院开始实施感染监视和控制措施，然而，这些措施的效果没有得到证实。在1974年，Haley和其他CDC成员设计一项全国性研究，医院感染控制效率研究项目，去调查感染监视和控制能否降低医院感染的发生率。这项研究进行10年(1975年～1985年)的时间，审核了美国医院在这期间实施感染控制措施前后医院感染发生率的数据。医院感染控制效率研究显示以下四方面对预防和控制医院感染是必不可少的。他们包括：
1、监测医院医务人员对控制感染评价的反馈信息；
2、实施预防措施；
3、一个收集和分析监测数据的管理网络；
4、经过特别训练的从事感染控制的医生和微生物学家。这四个方面能减低医院感染发生率32%。这与随后的研究证实对感染的监测和控制是很有成效的，并促使美国各个医院增加了从事控制感染的人数。保健组织联合认证委员会，现在叫认证委员会，是1976年为偿试提升以病人为中心而改良医院的结果。是私营非赢利组织为保障老年医疗保险而委办的卫生保健社会公益机构。在医院感染控制效率研究结果报告出版之前,认证委员会规定在美国医院必须建立医院感染预防和控制措施，包括细节的监测体系。在医院感染控制效率研究结果报告后，感染监测和控制扩展到整个国家。使用标准的监测方法，把感染监测和控制采取措施所获得的感染评价因素收集到诸如国家院内感染网(NNIS)数据库系统。2005年，NNIS被疾病控制和预防中心(CDC)的国家保健安全网(NHSN)所取代，但仍然是对医院感染监控进行自愿报告的系统，且包括急性护理设施。这种新系统的组成部分被各国模仿。这一报告制度要求严格，在标准的情况下，调查程序和风险分层使用，以产生反馈参与机制，作为后来使用数据的基准。美国职业安全与卫生管理局(OSHA)，在1991年发布了血源性病原体标准，旨在减少职业暴露的血源性病原体。血源性病原体标准的实施措施，采取以尽量减少如人类免疫缺陷病毒（HIV），乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）等对职业人员的传播。这些措施包括提供教育，乙肝疫苗，个人防护设备的使用，并确保医疗机构监督。该标准既血源性病原体的感染控制实施方案的必要性在于扩大其对医院保护相关职业卫生和医疗保健工作者的作用。2000年，美国医学研究所发表的《犯错是人性：构建一个更安全的卫生系统》和随后提出的注意预防医疗差错，包括医院感染和病人安全的文件,认证委员会于2003年颁布了第一次全国患者安全目标。要求每个认证的医院需要提交对改善患者安全目标的医院感染减少的措施。具体来说，他们建议与CDC或世界卫生组织（WHO）手部卫生准则和报告死亡或重大伤残二级为定点医院感染事件的情况。外部影响在应对2005年赤字削减法案获得通过后，美国医保服务中心(CMS)开始要求医院提交10份质量测量数据，包括采取措施，防止医院感染。最后，在2008年CMS开始扣除因某些医院感染，包括导管相关尿路感染，导管相关性血流感染，与手术部位感染（SSIS）再次入院的病人相关的费用报销。对这些报销的变化，进行公开报道，提高公众意识和对卫生保健系统的问责制，迫使医院对感染预防和控制的措施在于加强对医院感染的预防和重点监控。今天，对感染控制措施有一个强大的外部影响。这些外部影响包括立法授权，行业认证机构，纳税人，专业协会，以及消费者权益保护团体。这些团体往往因利益分歧而互相冲突，并提出建议。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的监测是其中一个相互竞争利益的例子。CDC建议MRSA监测策略决定在当地，不推荐常规MRSA监测制度。SHEA建议在入院时取得高风险患者MRSA的标本，然后定期监测。然而，这些准则是有争议的，时常对MRSA监督的进行有效性辩论。尽管对MRSA的监督的有效性有争论，退伍军人事务部已经要求在其全院设施MRSA的监测;现在几个州监督MRSA的任务是和CMS正在考虑扣除MRSA感染的费用报销。媒体对医院感染的兴趣，已在消费者权益保护团体，立法机构和评审机构中起了巨大影响。这种影响一直被视为授权立法的增加形式。尽管现在多个国家缺乏对医院获得性感染评价支持证据的公开报道。但联邦政府已立法，要求各医院报告医院感染的情况。除要求公开报道外，银行利息已成为代扣医院感染中的支出。像CMS，商业纳税人已开始计划，将截留部分医院感染费用的报销。医院流行病学和感染控制的需求医疗机构获得性感染（英文简称HAIs）是住院病人最常见的并发症。HAIs会增加疾病的发病率、死亡率、医疗费用及住院时间，即使这些数据都经过调整（见表1）。传统的医院感染包含的范围较窄，它是指在急症照护机构所获得的感染，既不是指现在也不是指在入院时。有数据表明美国2003年入住急症照护医院的患者中有5％－10％发生HAIs，这个比例相当于每年有近200百万患者并且至少造成9万人死亡，这使得医院感染成为急症照护医院第五大死因。这些医院感染估计每年会额外增加患者照护费用45亿至57亿美元。粗略的的估计25％的医院感染发生在重症监护病房（ICU），它不但会延长住院时间4.3－15.6天，更占全部ICU总支出的20％还多。所有HAIs的危险因素都与宿主、治疗策略及医疗机构工作人员的行为有关联。大多数HAIs与医疗器械的使用有关，如导尿管、血管内插管及机械通气，这些医疗器械的使用扰乱了正常的宿主防御机制，如破坏了完整皮肤或黏膜。然而患者的免疫状态也同样会影响HAIs的危险因素。例如，以免疫受损患者为代表的患者人群HAIs发生的风险会增加，因为他们要不天生免疫系统被抑制，要不经常到医疗系统就诊，要不经常接受侵入性操作。除了以上危险因素，入住ICU、其它医疗器械的使用（如鼻胃管等）、抗生素暴露（包括剂型、使用时间、使用的数量）、超高龄及不治之症都会增加HAIs发生的风险。另外，特殊的感染或者致病菌也是独特的危险因素，以下段落会概述。有三类特殊的人群需要特别的关注，他们是：1）有HIV感染的人；2）因血液恶性肿瘤和或造血干细胞或固体器官移植而伴有明显的免疫抑制的患者；3）患有囊性纤维化疾病的人。
高危的患者人群高效的抗逆转录病毒疗法（HAART）的扩大可及性提高了HIV阳性患者的存活率，但同时也增加了与HIV相关的慢性疾病的患病率，并且使得这种疗法要长期使用。这些疾病慢性的特点也增加了患者与医疗机构相互作用的机会。三项前瞻性的研究已经预计有近8％的与HIV有关的入院因医院感染而变得复杂化。Stroud等发现HIV阳性患者医院感染的发生率为6.1/1000床位日，相比较全院的发生率只有3.5/1000床位日。在HIV阳性患者中，CD4+T淋巴细胞计数少于200cell/μl、慢性消耗性疾病及较差的体力状况都趋向于与较高的HAIs风险有关。血流感染是HIV阳性患者最常见的HAI，其中血液中最常分离到的致病菌为金黄色葡萄球菌，而HIV阴性的患者血液标本中常见凝固酶阴性葡萄球菌。Petrosillo和他的同事们的研究显示HIV阳性并伴有血流感染的患者，其死亡率是没有血流感染的几乎4倍（24.6％VS7.4％）。与HIV相似的情况，造血干细胞、固体器官及骨髓移植的患者代表了另一类独特的人群，他们因为中性粒细胞减少、黏膜破坏、免疫抑制剂暴露以及长时间暴露于医疗环境而发生HAI的风险增加。这些患者通常都会有耐药菌定植，当他们免疫受到抑制后这些耐药菌就会扮演致病菌的角色。囊性纤维化疾病是一种复杂的遗传疾病，常引起反复的肺部感染，需要经常出入医疗机构。这些患者通常会发展成为细菌定植并感染耐药的革兰氏阴性菌。抗生素的暴露促生了耐药菌，然而，不断有证据表明在这个人群间有耐药菌人传人的现象。作为应对策略，囊性纤维化基金会已经制定了感染控制推荐措施，强调标准预防、手卫生、呼吸设备的管理以及携带多重耐药菌患者的隔离。
医院流行病学和感染控制监测是确认HAI率（这个可能是构成比，而非incidence rate）、流行病学有重要意义的微生物的定植率和感染率（如MRSA VRE或者军团菌）的重要过程，并且通过监测还能了解一些护理过程的重要参数，比如手卫生依从性。SENIC调查者发现，监测是HAI感染预防和控制过程关键组成部分。监测数据可以被用确定感染预防和控制措施中的问题所在，达到改进患者安全的目的。监测可以说是医院流行病学和感控程序的基石，因为它不但能够突出需要集中努力的方向，并且可以评估感染控制措施的效果。鉴于医疗护理系统透明度增加，压力也随之增加，许多国家和很多州都已经通过法案要求医疗机构，如公共卫生授权机构护理措施和其他能够公布相关数据的机构报道HAI率（这个可能是构成比，而非incidence rate）、流行病学有重要意义的微生物的定植率和感染率。报道这些数据的最终目的增加公众意识，改进医疗保健质量和提高患者安全。公众对越来越多HAI率和流行病学有重要意义的微生物定植率公开报道的关注，适当的监测技术势在必行，以便来自不同的医疗设施和有意义的可比数据(210, 211)。医院血源性病原体
在医疗保健环境中，血源性病原体不仅对病人也对医务工作者（health care workers，HCM）造成威胁。HBV，HCV和HIV是医疗保健环境中最常见的三种血源性传播病毒。经皮损伤往往由于针刺或与锐器如手术刀片接触而致。外科医生发生经皮损伤的危险性最大。手术中，大部分损伤（73%）与手术持续时间超过1小时、出血量大于250ml的缝合操作相关。血源性病原体通常由病人传播给HCW，病人之间的传播较前者少，而由HCW传播给病人就更为少见。由于对于血源性病原体的防护意识增强并采取了防护措施，目前HCW暴露于血源性病原体的机会较10-15年前有所减少。尽管如此，血源性感染的危险性仍然存在，暴露于血源性病原体后导致感染发生的因素多种多样，而且不同病毒各不相同。病人一旦进入医疗保健体系，他们也有发生血源性病原体感染的危险。自1985年以来，由于HIV、HBV和HCV检测措施的普及，发生这些疾病的危险性在发达国家已显著下降。但在发展中国家，血源性病原体在医院内的传播仍然是一个问题。在发展中国家，血源性病原体主要通过输入感染的血液或血液制品、感染器官的移植、使用未灭菌的针头或注射器进行侵入性操作而传播，偶尔也有感染的HCW传播给病人的报导。据估计，全球约有5%的AIDS病例是由于输入污染的血液制品获得的。尽管研究表明对供血者进行HIV筛选可降低输血相关HIV传播，但在世界范围内还没有普遍采取筛选措施。据估计，肯亚有40%的供血未进行血源性病原体的筛选。2007年，卡萨克斯坦有103名儿童因输入未经过筛选的血液制品而感染HIV。在资源有限地区，针头和注射器仍在重复使用，这些重复使用的针头或注射器上检出很高的HIV和乙肝病毒感染率。HIV和HCV的传播也与多（大）剂量药瓶的污染和重复使用相关。由于重复使用的血透过滤器、重复使用针头、缺乏感染控制措施而导致的这三种主要血源性病原体对慢性肾衰病人的传播的病例时有报道。HCW将HIV或肝炎病毒传播给病人的例子较为罕见。数学模型结果提示，如果一项操作由HIV阳性的外科医生进行的话，那么每百万操作将会有2-24病人被感染。最著名的HCW对病人的HIV传播的例子发生于1995年，据报道，一位HIV阳性的牙科医生引起了6名患者感染HIV。此外，还有数例HCV和HBV的感染暴发与感染的外科医生相关，尽管对于这些暴发的确切的传播途径仍有争议。总体来说，这些传播均与医务工作者进行侵入性及“暴露性”操作相关。此外，这些传播均发生于标准预防措施以及其它屏障性预防措施（如戴单层或双层手套）的广泛采用之前。降低医源性血源性病原体的传播需要对人员进行培训、基础设施的完善和足够的资源。1991年，CDC发表了预防HIV和HBV向病人传播的指南。自此以来，又有各种建议出台。在任何情况下，均需教育公众和医务工作者，使他们明白不卫生和不安全的医疗保健行为有导致HIV和肝炎病毒传播的危险性。这也可以增强医院的透明度。在许多国家，没有强制性地在医务工作者中监测血源性病原体的暴露状况。所有国家均应该对供血者和器官捐献者进行血源性病原体的筛查。其它必须的预防性措施包括：(i)标准预防，(ii)充足且价格低廉的消毒剂；(iii)对设备的适当灭菌；(iv)限制某些产品以及设备重复使用的政策。一次性安全注射装置使现代医学发生了***性的改变因此应该使其能够低价提供给资源有限的国家或地区。HIV 尽管HIV是人们最为恐惧的血源性传播病毒，但报导的HIV的医源性传播较HBV和HCV例子要少，这可能是由于HIV的全球的总体病例较HBV和HCV少、且HIV的血液滴定度要低。对医务工作者进行的回顾性研究结果表明，皮肤损伤职业暴露所致HIV感染的危险性平均为0.3%，黏膜暴露的危险性为0.09%。在这些研究中没有发现因非完整皮肤接触血液而导致HIV感染的病例。因此，HIV感染的危险性似乎并不高。同样，对于暴露于其他潜在感染性体液和组织后HIV感染的危险性也未做充分研究。有一项研究表明，559位医务工作者皮肤暴露于HIV感染的病人各种潜在感染体液，但无一例医务工作者感染HIV。皮肤暴露后4种因素增加HIV感染的危险，包括(i)损伤较深，(ii)导致损伤的器具上可见源患者的血液，(iii)由直接刺入源患者静脉或动脉的大号空腔针头造成的损伤，(iv)源患者的血浆中HIV病毒负载量高或已有AIDS症状。在HIV高感染率区域被HIV感染的危险性也增高。服用或进行抗逆转录病毒疗法、血浆中HIV病毒负载量较低的患者传播HIV的几率较低。体外研究表明戴手套可减少由器具带到损伤部位的血液量。截止2001年，向“美国职业性HIV感染国家监测机构”报告的确诊职业暴露感染HIV病例有57例、可能的职业暴露感染HIV病例有138例。感染预防 1996年以来，美国公共卫生服务机构发布了用于大多数医疗保健环境的职业性HIV暴露愈发那个指南。医疗保健机构必须建立一系列的体系，包括暴露后报告、由接受过血源性病原体暴露后预防和咨询培训的人员进行评估、咨询以及治疗。发生暴露后，医务人员必须马上清洁暴露部位。皮肤损伤应用肥皂和流动水清洗，暴露的黏膜必须用大量水冲洗。医务人员必须马上接受咨询，通知职业安全部门，因为越早接受暴露后预防治疗效果越好。根据暴露的类型（皮肤损伤还是黏膜暴露）、源患者的特点（血液中HIV病毒负载高还是低）、以及暴露于耐药病毒的危险性而决定是否进行暴露后预防性治疗。对于医务人员的回顾性病例对照研究、动物实验结果以及从妊娠女性得到的数据均表明叠氮胸苷（齐多夫定）可降低暴露后感染危险性81%。齐多夫定是目前唯一的可预防HIV在人类传播的抗逆转录病毒药物。由于伦理学原因以及没有充足的病例数，尚未关于其他抗逆转录病毒药物的前瞻性研究。某些情况下可能需要针对耐药病毒的综合性疗法，但这需要在HIV专家的指导下做出决定。HBV HBV是第一个被确认的职业性暴露血源性病原体，因为在医务人员中HBV的感染率比普通民众高10倍。20世纪80年代早期，医务人员中HBV的感染率为十万分之386，皮肤暴露所致HBV感染的危险性为6%-30%，远远高于HIV的感染危险性（0.3%）。与HIV一样，HBV感染的危险性依据源病毒的特点而不同。如暴露于HBeAg阳性血液和变异的HBV株则感染危险性增高。可从唾液、尿液以及其他体液中分离出HBV，但在这些体液中HBV的滴定度远远低于血液。1991年HBV疫苗的发现是极为成功的疾病预防例子，自1991年以来，HBV感染率降低了90%以上，2006年HBV感染率为每十万人1.6。感染预防 OSHA要求所有雇主均必须为其接触血液或接触其他潜在感染性物质的雇员免费注射HBV疫苗。根据暴露者的免疫状况而决定是否需要在HBV暴露后进行预防性治疗。未接受免疫的医务人员如皮肤损伤、暴露于HBV感染状况不明的患者时必须接种HBV疫苗。如患者HBsAg阳性或者高度怀疑HBV感染，则暴露者除接种HBV疫苗外还需注射HBV免疫球蛋白。如暴露者注射过HBV疫苗且有抗体反应，则不需进行任何暴露后预防措施。HCV HCV是目前最常见的传播性血源性病原体。传染率为1-22%，每一次暴露的传染危险性为1.9%。对于HCV，目前无有效的疫苗或暴露后预防措施。研究结果不支持使用免疫球蛋白作为HCV的预防措施。尚缺乏评估免疫球蛋白用于HCV暴露后效果的数据，动物实验数据发现，HCV暴露1小时后给予高滴定度的抗-HCV免疫球蛋白并不能预防感染。目前，不推荐使用聚乙二醇化?-干扰素作为HCV暴露后的预防措施。感染预防 暴露于血液或潜在感染性体液后，首先必须确定源患者是否是HCV阳性。如暴露于HCV感染患者，则必须对暴露者进行序列监测。如暴露者发生血清转化，则必须对其进行评估，以确定是否需要用聚乙二醇化?-干扰素和利巴韦林进行治疗。暴露后随访至关重要，通过随访可进行咨询、缓解恐惧、并评估是否出现急性病毒性肝炎症状。关于被血源性病毒感染的医务人员 CDC关于预防HIV和HBV向病人传播的指南中明确指出，HIV和HBV感染的医务人员不能够进行有暴露可能的操作，除非他们接受了专家评估小组的咨询而且被建议在哪种情况下可进行暴露性操作。SHEA最近也对HBV、HCV和HIV感染的医务人员的管理内容进行了更新。SHEA指南中指出，不能仅仅因为医务人员有HBV、HCV和HIV感染就禁止他们继续从业，而必须分析这些医务人员的感染特点。指南中要求，HBV感染的医务人员（HBeAg阳性或循环HBV DNA水平大于等于104 GE/ml者）应该避免有确切血源性病毒传播危险性的操作，这些操作包括绝大多数外科操作和急诊操作。同样，HCV感染（血液循环中病毒负荷?104 GE/ml）和HIV感染的医务人员（血液循环中病毒负荷5-102GE/ml）也应该避免有确切血源性病毒传播危险性的操作。HBV、HCV和HIV感染的医务人员如其循环病毒水平低于以上的临界值，那么在以下情况下他们应该被允许进行危险性操作：(i)没有传播给病人病毒感染的记录，(ii)接受了专家评估小组对其继续从业的评估和建议，(iii)接受职业健康机构的随访并每半年进行病毒负载水平检查，(iv)接受血源性病原体感染专家的随访，(v)向专家咨询最佳感染控制措施。最近出台的另一项指南同样也强调了标准预防、安全装置、注重感染控制细节、治疗感染医务人员作为预防病人之间疾病传播策略的作用。医院血源性病原体
在医疗保健环境中，血源性病原体不仅对病人也对医务人员（health care workers，HCM）造成威胁。HBV，HCV和HIV是医疗保健环境中最常见的三种血源性传播病毒。皮肤损伤往往由于针刺或与锐器（如手术刀片）接触而致。外科医生发生皮肤损伤的危险性最大。手术中，大部分损伤（73%）与手术持续时间超过1小时、出血量大于250ml的缝合操作相关。血源性病原体通常由病人传播给医务人员，病人之间的传播较前者少，而由医务人员传播给病人就更为少见。由于对血源性病原体的防护意识增强并采取了防护措施，目前医务人员暴露于血源性病原体的机会较10-15年前有所减少。尽管如此，血源性感染的危险性仍然存在，暴露于血源性病原体后导致感染发生的因素多种多样，而且不同病毒各不相同。病人一旦进入医疗保健体系，他们也有发生血源性病原体感染的危险。自1985年以来，由于HIV、HBV和HCV检测措施的普及，发生这些疾病的危险性在发达国家已显著下降。但在发展中国家，血源性病原体在医院内的传播仍然是一个问题。在发展中国家，血源性病原体主要通过输入感染的血液或血液制品、感染器官的移植、使用未灭菌的针头或注射器进行侵入性操作而传播，偶尔也有感染的医务人员传播给病人的报导。据估计，全球约有5%的AIDS病例是由于输入污染的血液制品获得的。尽管研究表明对供血者进行HIV筛选可降低输血相关HIV传播，但在世界范围内还没有普遍采取筛选措施。据估计，肯亚有40%的供血未进行血源性病原体的筛选。2007年，卡萨克斯坦有103名儿童因输入未经过筛选的血液制品而感染HIV。在资源有限地区，针头和注射器仍在重复使用，这些重复使用的针头或注射器上检出很高的HIV和乙肝病毒感染率。HIV和HCV的传播也与多（大）剂量药瓶的污染和重复使用相关。由于重复使用的血透过滤器、重复使用针头、缺乏感染控制措施而导致的慢性肾衰病人感染这三种主要血源性病原体的报道时有发生。医务人员将HIV或肝炎病毒传播给病人的例子较为罕见。数学模型结果提示，如果一项操作由HIV阳性的外科医生进行的话，那么每百万操作将会有2-24病人被感染。最著名的医务人员传播给病人HIV的例子发生于1995年，据报道，一位HIV阳性的牙科医生引起了6名患者感染HIV。此外，还有数例HCV和HBV的感染暴发与感染的外科医生相关，尽管对于这些暴发的确切的传播途径仍有争议。总体来说，这些传播均与医务人员进行侵入性及“暴露性”操作相关。此外，这些传播均发生于标准预防措施以及其它屏障性预防措施（如戴单层或双层手套）的广泛采用之前。降低医源性血源性病原体的传播需要对人员的培训、基础设施的完善和足够的资源。1991年，CDC发表了预防HIV和HBV向病人传播的指南。自此以来，又有各种建议出台。在任何情况下，均需教育公众和医务工作者，使他们明白不卫生和不安全的医疗保健行为有导致HIV和肝炎病毒传播的危险性。这也可以增强医院的透明度。在许多国家，没有强制性地在医务工作者中监测血源性病原体的暴露状况。所有国家均应该对供血者和器官捐献者进行血源性病原体的筛查。其它必须的预防性措施包括：(i)标准预防，(ii)充足且价格低廉的消毒剂；(iii)对设备的适当灭菌；(iv)限制某些产品以及设备重复使用的政策。一次性安全注射装置使现代医学发生了***性的改变因此应该使其能够低价提供给资源有限的国家或地区。
HIV 尽管HIV是人们最为恐惧的血源性传播病毒，但报导的HIV的医源性传播较HBV和HCV例子要少，这可能是由于HIV的全球的总体病例较HBV和HCV少、且HIV的血液滴定度要低。对医务工作者进行的回顾性研究结果表明，皮肤损伤职业暴露所致HIV感染的危险性平均为0.3%，黏膜暴露的危险性为0.09%。在这些研究中没有发现因非完整皮肤接触血液而导致HIV感染的病例。因此，HIV感染的危险性似乎并不高。同样，对于暴露于其他潜在感染性体液和组织后HIV感染的危险性也未做充分研究。有一项涉及559位医务人员的研究表明，其皮肤暴露于HIV感染病人的各种潜在感染体液，但无一例医务人员感染HIV。皮肤暴露后4种因素增加HIV感染的危险，包括(i)损伤较深，(ii)导致损伤的器具上可见源患者的血液，(iii)由直接刺入源患者静脉或动脉的大号空腔针头造成的损伤，(iv)源患者的血浆中HIV病毒负载量高或已有AIDS症状。在HIV高感染率区域被HIV感染的危险性也增高。服用或进行抗逆转录病毒疗法、血浆中HIV病毒负载量较低的患者传播HIV的几率较低。体外研究表明戴手套可减少由器具带到损伤部位的血液量。截止2001年，向“美国职业性HIV感染国家监测机构”报告的确诊职业暴露感染HIV病例有57例、可能的职业暴露感染HIV病例有138例。
感染预防 1996年以来，美国公共卫生服务机构发布了用于大多数医疗保健环境的职业性HIV暴露预防指南。医疗保健机构必须建立一系列的体系，包括暴露后报告、由接受过血源性病原体暴露后预防和咨询培训的人员进行评估、咨询以及治疗。发生暴露后，医务人员必须马上清洁暴露部位。皮肤损伤应用肥皂和流动水清洗，暴露的黏膜必须用大量水冲洗。医务人员必须马上接受咨询，通知职业安全部门，因为越早接受暴露后预防治疗效果越好。
根据暴露的类型（皮肤损伤还是黏膜暴露）、源患者的特点（血液中HIV病毒负载高还是低）、以及暴露于耐药病毒的危险性而决定是否进行暴露后预防性治疗。对于医务人员的回顾性病例对照研究、动物实验结果以及从妊娠女性得到的数据均表明叠氮胸苷（齐多夫定）可降低暴露后感染危险性81%。齐多夫定是目前唯一的可预防HIV在人类传播的抗逆转录病毒药物。由于伦理学原因以及没有充足的病例数，尚没有关于其他抗逆转录病毒药物的前瞻性研究。某些情况下可能需要实施针对耐药病毒的综合性疗法，但这需要在HIV专家的指导下做出决定。
HBV是第一个被确认的职业性暴露血源性病原体，因为在医务人员中HBV的感染率比普通民众高10倍。20世纪80年代早期，医务人员中HBV的感染率为十万分之386，皮肤暴露所致HBV感染的危险性为6%-30%，远远高于HIV的感染危险性（0.3%）。与HIV一样，HBV感染的危险性依据源病毒的特点而不同。如暴露于HBeAg阳性血液和变异的HBV株则感染危险性增高。可从唾液、尿液以及其他体液中分离出HBV，但在这些体液中HBV的滴定度远远低于血液。1991年HBV疫苗的发现是极为成功的疾病预防例子，自1991年以来，HBV感染率降低了90%以上，2006年HBV感染率为每十万人1.6。
感染预防 OSHA要求所有雇主均必须为其接触血液或接触其他潜在感染性物质的雇员免费注射HBV疫苗。根据暴露者的免疫状况而决定是否需要在HBV暴露后进行预防性治疗。未接受免疫的医务人员如发生皮肤损伤、暴露于HBV感染状况不明的患者时必须接种HBV疫苗。如患者HBsAg阳性或者高度怀疑HBV感染，则暴露者除接种HBV疫苗外还需注射HBV免疫球蛋白。如暴露者注射过HBV疫苗且有抗体反应，则不需进行任何暴露后预防措施。
HCV HCV是目前最常见的传播性血源性病原体。传染率为1-22%，每一次暴露的传染危险性为1.9%。对于HCV，目前无有效的疫苗或暴露后预防措施。研究结果不支持使用免疫球蛋白作为HCV的预防措施。尚缺乏评估免疫球蛋白用于HCV暴露后效果的数据，动物实验数据发现，HCV暴露1小时后给予高滴定度的抗-HCV免疫球蛋白并不能预防感染。目前，不推荐使用聚乙二醇化?-干扰素作为HCV暴露后的预防措施。
感染预防 暴露于血液或潜在感染性体液后，首先必须确定源患者是否是HCV阳性。如暴露于HCV感染患者，则必须对暴露者进行序列监测。如暴露者发生血清转化，则必须对其进行评估，以确定是否需要用聚乙二醇化?-干扰素和利巴韦林进行治疗。暴露后随访至关重要，通过随访可进行咨询、缓解恐惧、并评估是否出现急性病毒性肝炎症状。
关于被血源性病毒感染的医务人员 CDC关于预防HIV和HBV向病人传播的指南中明确指出，HIV和HBV感染的医务人员不能够进行有暴露可能的操作，除非他们接受了专家评估小组的咨询而且被建议在哪种情况下可进行暴露性操作。SHEA最近也对HBV、HCV和HIV感染的医务人员的管理内容进行了更新。SHEA指南中指出，不能仅仅因为医务人员有HBV、HCV和HIV感染就禁止他们继续从业，而必须这些医务人员的感染特点进行具体分析。指南中要求，HBV感染的医务人员（HBeAg阳性或血液循环中HBV DNA水平?104 GE/ml）应该避免有确切血源性病毒传播危险性的操作，这些操作包括绝大多数外科操作和急诊操作。
同样，HCV感染（血液循环中病毒负荷?104 GE/ml）和HIV感染（血液循环中病毒负荷5-102GE/ml）的医务人员也应该避免有确切血源性病毒传播危险性的操作。HBV、HCV和HIV感染的医务人员如其循环病毒水平低于以上的临界值，那么在以下情况下他们应该被允许进行危险性操作：(i)没有传播给病人病毒感染的记录，(ii)接受了专家评估小组对其继续从业的评估和建议，(iii)接受职业健康机构的随访并每半年进行病毒负载水平检查，(iv)接受血源性病原体感染专家的随访，(v)向专家咨询最佳感染控制措施。最近出台的另一项指南同样也强调了标准预防、安全装置、注重感染控制细节、治疗感染医务人员作为预防病人之间疾病传播策略的作用。凝固酶阴性葡萄球菌
出生后不久，凝固酶阴性葡萄球菌（CoNS）即在人类体内定植。人类皮肤和黏膜上定居有多种CoNS菌株，共有32种CoNS，其中表皮葡萄球菌是从人类分离出的最常见的菌种。CoNS很容易形成生物膜，因此，它们最常引起与植入性外来物体如静脉导管、分流器、人工关节、起搏器等相关的感染。
2006-2007年报告给NHSN的医源性感染（HAIs）共28,502例、分离出病原菌33,848株，其中CoNS为5,178株，占15.3%，是分离出的最常见病原菌。CoNS是引起CLABSIs的首要原因、SSIs的第二大原因。CoNS还是引起CA-UTIs和呼吸机相关肺炎(VAPs)的原因。
多年来，在Martin等报导CoNS引起的血流感染死亡率为14%之前，人们没有意识到CoNS感染的真正影响。现在人们意识到，CoNS不仅仅是一个污染源，随着静脉插管、假体装置和侵入性操作的增多以及宿主的抵抗力降低，CoNS感染率也随之增高。尽管CoNS感染可能源于病人常居菌丛的内在菌株，新的证据表明住院病人之间可发生菌株的传播。这些医院内菌株的耐药性越来越强，有报告出现了耐万古霉素的CoNS菌株。凝固酶阴性葡萄球菌
出生后不久，凝固酶阴性葡萄球菌（CoNS）即在人类体内定植。人类皮肤和黏膜上定居有多种CoNS菌株，共有32种CoNS，其中表皮葡萄球菌是从人类分离出的最常见的菌种。CoNS很容易形成生物膜，因此，它们最常引起与植入性外来物体如静脉导管、分流器、人工关节、起搏器等相关的感染。
2006-2007年报告给NHSN的医源性感染（HAIs）共28,502例、分离出病原菌33,848株，其中CoNS为5,178株，占15.3%，是分离出的最常见病原菌。CoNS是引起CLABSIs的首要原因、SSIs的第二大原因。CoNS还是引起CA-UTIs和呼吸机相关肺炎(VAPs)的原因。
多年来，在Martin等报导CoNS引起的血流感染死亡率为14%之前，人们没有意识到CoNS感染的真正影响。现在人们意识到，CoNS不仅仅是一个污染源，随着静脉插管、假体装置和侵入性操作的增多以及宿主的抵抗力降低，CoNS感染率也随之增高。尽管CoNS感染可能源于病人常居菌丛的内在菌株，新的证据表明住院病人之间可发生菌株的传播。这些医院内菌株的耐药性越来越强，有报告出现了耐万古霉素的CoNS菌株。未来的挑战
从一开始，对医院流行病学和感染控制计划的需要就不断成长。随着院外医疗照护的增加，新的侵袭性操作和新技术引进，患者变得更加复杂，耐药菌范围扩张，对医院流行病学家和感染控制专家的需求将持续膨胀。医院和医疗保健机构需要降低医疗成本，同时又要提升患者医疗照护质量，将转而向医院流行病学家和感染控制计划寻求战略措施，以便节约资源、预防感染、控制暴发。
展望未来，感染控制计划面临的挑战将会很多。这些计划必须承担新的角色，减少耐药微生物在健康保健机构中和健康保健机构间的扩张和蔓延。新近的文献已经突显了长期急性照护医院在医疗保健相关感染中的角色。鉴于长期照护设备已经被公认为多重耐药微生物局部暴发的来源，为了了解多重耐药微生物的传播和确定当地医疗保健相关感染流行病学，感控专家与设备感染控制专家之间的密切合作是非常有必要的。为了减少病菌传播的风险，例如流感病毒从医务工作者传播到患者，感染预防与控制计划必须努力扩大到医务工作者（HCW）的计划免疫。感染控制计划今后将演变为消除HAIs，这被认为是不可能的事情。对于那些不应该发生的感染，医疗保健机构将自行承当费用。因为患者在社区和医院之间，以及多个卫生保健机构之间移动，感染控制计划将会超越医院，了解医疗照护过程中的所有步骤的流行病学和感染的预防。医院流行病学家和感染控制从业者的又一任务是针对解决医疗保健相关感染的新技术和预防策略展开调查。在科技进步和医疗保健现代化进程中的发展中国家，医院感染的机会正在增加。最终，无论是在发达国家，还是在发展中国家，对于感染控制的需要都将扩大。
现有的数据表明，我们缺乏卫生保健流行病学家和感染控制小组其他主要成员，例如数据管理人员和统计人员。这些角色必须执行感染控制计划的全部功能。未来的发展方向，不但要着眼于增加感染控制小组成员的人数，而且还要提升其领导人的专业知识和经验。结论
从Semmelweis到医院感染控制效果研究，所有的证据都支持两种角色：一定的感染预防与控制措施，以及在医疗保健环境中研究感染传播与预防的专业人员。一方面，我们对于重大传染性微生物在医疗保健环境中的流行和感染的知识不断增长，同时这些病原体也日益严重威胁着患者安全。由于医疗保健从有住院患者的医院延伸到社区医疗保健机构，耐药微生物肆虐，我们的患者和医疗保健措施变得越来越复杂。现在比以往任何时候，迫切需要一个结构良好的感染控制计划预防HAIs。这个计划应该得到具有医院流行病学专长的流行病学家和感控专家的支持，微生物实验室，数据管理人员和统计学家的支持。有效的预防措施随着HAI患者的增多和多重耐药菌数量的增加，许多其它的因素需要考虑进来，是否需要给医疗机构配备流行病学家就算其一。这其实也是一种干预，并且能提高有询证依据的感控措施的依从性。有研究表明，践行感染预防措施如手卫生能降低MRSA的传播，从而降低中心静脉导管相关血流感染的发生率，这是采用一揽子有询证依据的预防措施的结果。这些针对HAIs的有效地预防措施都强调需要精心地制定专门的感染预防和控制计划并且持续改进、完善干预及预防措施。全国大流行防备计划刚刚过去的2009年-2010年新型H1N1流感病毒大流行的经历同样强调了医疗机构流行病学家在预防传染性疾病在高危病人间传播所扮演的角色。流感病毒通常造成季节性流行，并且迅速传播，特别是在医疗机构。它们不但可以导致病人患病，甚至影响医院的运营。从最近的新型H1N1大流行期间的证据来看，医院流行病学家和感染控制专员成功追踪了流感疫情的变化趋势、对员工进行了培训、对最佳的切断疫情传播和执行感染预防措施的方案进行了风险评估。美国为流感大流行制定了一个多层次的国家策略，包括不同的政府健康部门、老百姓和医院。这个国家策略的三个主要目标均为限制流感疫情所带来的影响： 1）储备与沟通，包括疫苗和抗病毒药物的储备；2）监测和侦察；3）反应和控制。在医疗机构中，医院流行病学家和感控专员需要协调准备方案、指导监测、督查个案的发现及其治疗、妥善安排复杂的国家策略，例如隔离患者、配给抗病毒药物和疫苗。阐述国家防控流感大流行策略的这类文件不可能预料到医院和医疗机构流行病学家将要面临的挑战，它们包括对医疗机构所承担的任务的支持、管理高传播性疾病患者的流入以及照管需要关心的其他问题。我们的医疗系统正变得越来越错综复杂，因为患者人群日趋复杂、耐药菌不断增加、侵入性诊疗操作越来越多、新型的致病菌不断出现。医院流行病学家和感控专员需要接受繁复的干预措施培训，目的就是要保护患者和医疗机构工作人员。通过制定精确的HAIs监测方案、研究和执行预防和治疗HAIs的最佳实践操作、教育医疗机构工作人员认识到他们在传播和预防医院感染上所扮演的角色，来降低HAI发生率、提高患者的愈后。表1，就重要的医院感染在危险因素、影响和预防策略三个方面进行了详细的描述。接下来的章节将讨论最常见的造成HAIs的病原微生物。感染预防 暴露于血液或潜在感染性体液后，首先必须确定源患者是否是HCV阳性。如暴露于HCV感染患者，则必须对暴露者进行序列监测。如暴露者发生血清转化，则必须对其进行评估，以确定是否需要用聚乙二醇化?-干扰素和利巴韦林进行治疗。暴露后随访至关重要，通过随访可进行咨询、缓解恐惧、并评估是否出现急性病毒性肝炎症状。医院感染的流行病学主要致病菌
2006年1月至2007年10月，美国全国医院监测网络（NHSN）共接到来自621家美国医院的28,502例HAIs报告，包括中心导管相关血流感染（CLABSIs）、导尿管相关泌尿道感染（CA-UTIs）和呼吸机相关肺炎(VAPs)（表2）(90)。在分离的33,848个病原体中，87%为细菌、13%为真菌。15%以上的感染为多菌种感染。分离出的最常见病原菌为凝固酶阴性葡萄球菌(CoNS)、金黄色葡萄球菌、肠球菌属、念珠菌属、大肠杆菌和铜绿假单胞菌（136）。越来越多的医疗保健机构加入NHSN，得以更广泛地进行数据的比较。抗生素耐药的微生物所造成的人力和经济花费巨大。伊利诺伊州芝加哥市最近的一项研究表明，13.5%的感染住院病人所患感染为耐药菌感染（276）。这些感染造成的费用为每位病人18,588 到29,069美元，增加住院时间6.4-12.7天，所造成的社会成本为1,000万至1,500万美元。为了更好地理解此问题的严重程度，我们首先需要简要地回顾一下主要的病原菌。金黄色葡萄球菌
金葡菌可导致各种感染，如皮肤感染、软组织感染、血流感染、肺炎、脑膜炎、心内膜炎、中毒性休克综合征等(27, 28, 170, 192, 250, 251, 347, 365, 369)。20世纪80年代起，MRSA作为一个重要问题逐渐显现。在随之的10年中，MRSA感染显著上升（228）。据NNIS报告，2004年美国医院ICU的金葡菌感染中，59.4%为耐甲氧西林金葡菌（MRSA）感染，与之前的5年相比MRSA感染增加了29%(227, 228)。有意思的是，最近的数据表明与侵入性医疗操作相关的MRSA感染率在2005-2008年有所下降，这可能是由于在美国医院中广泛实行MRSA预防措施之故（161）。数项研究表明MRSA感染导致的死亡率比甲氧西林敏感的金葡菌（MSSA）导致的死亡率要高(77, 92, 299)。与MSSA相比，MRSA还致使住院时间延长、住院花费增加（76）。
MSSA和MRSA一般定植于健康人的鼻腔和皮肤上(250, 292)，大约20-30%的人鼻腔定植有金葡菌，而MRSA的定植率为1.5%左右（115）。但是，糖尿病人、静脉吸毒者(IVDUs)、透析患者以及AIDS病人的MRSA鼻腔定植率增高(344)。金葡菌的携带是重要的感染危险因素，尤其是对于外科病人和ICU病人(214, 265, 334)。除定植外，MRSA感染的危险因素包括近期住院或手术经历、透析、长期居住在看护设施、以及有经皮装置或导管(39, 189)。上个世纪，有越来越多的以往健康且未无确定危险因素（即未与医疗保健体系接触）的人感染MRSA的病例报告（55），这些病例被称为社区相关MRSA(CA-MRSA)。导致CA-MRSA的MRSA菌株与医院感染相关的MRSA(HA-MRSA)菌株明显不同，最常见的为脉冲场凝胶电泳USA300型(303)。CA-MRSA感染的危险因素也与HA-MRSA不同，其主要的危险因素为与有CA-MRSA菌株定植或感染的人员密切接触、静脉吸毒者、囚犯、参与有肢体接触的运动、以及男性同性之间性交者(30, 176)。近期有研究数据提示，除鼻腔外，直肠和腹股沟区也是CA-MRSA菌株的重要生态生境（359）。实际上，一项研究发现，25%的CA-MRSA病人在鼻腔外的其他部位发现有MRSA，而只有6%的HA-MRSA病人在鼻腔外的其他部位发现有MRSA（359）。
近期研究表明有越来越多的HAIs是由CA-MRSA引起的(263)。Popovich等发现，在2000-2006期间，由CA-MRSA菌株引起的医院MRSA血流感染（BSIs）从24%增加到了49%(263)。尽管CA-MRSA引起的MRSA医院感染有所增加，目前尚无证据表明CA-MRSA菌株与HA-MRSA菌株引起的HAIs的结局有任何不同(263)。预防控制 被MRSA定植的住院病人患MRSA感染的危险性增高(142)。鉴于与定植相关的危险性增加、MRSA感染的预后较差、以及来自于外部的压力，目前许多州和退伍军人事务部要求对于高危病人人群进行常规MRSA监测。结果表明，积极的MRSA监测和隔离MRSA定植病人控制了MRSA在高危病人群和爆发情况下的MRSA传播并降低了MRSA的感染率(144, 191, 286, 350)。对MRSA定植病人必须进行接触隔离以降低向其他病人传播的危险性。但仅常规临床培养一项并不能鉴别出所有MRSA定植但无症状的病人(143, 290)。
对于是否普遍性进行MRSA监测，证据尚有争议(127, 277)，目前在美国并没有要求进行MRSA的普遍监测（43）。几项没有对照的临床试验发现，对于隔离的病人检查的频度要小(167, 289)，这些病人更易发生抑郁和焦虑(50)。另一项研究报到：MRSA接触隔离和跌伤以及压疮等可避免的不良事件的发生率之间具有相关性（312）。尽管这些研究没有得出定论，但它们强调应该对MRSA筛查的损益进行充分评价。积极的MRSA监测必须和医务人员培训、手卫生、环境清洁、接触预防和抗生素管理等措施相结合以降低MRSA感染率(43)。
近来对MRSA的去定植的兴趣也越来越浓。去定植的效益可能是能降低MRSA在病人间的传播。在内科病人中尝试了各种去定植的方法，其结果不一而足(126, 278, 302)。尽管在短期内可有效地去定植MRSA，但设计良好的研究发现，去定植并没有能够预防内科病人发生继发感染，而且有证据提示广泛去定植可增加对莫匹罗星的抗性(278)。但是，对外科金葡菌定植的病人在术前去定植可降低手术切口感染率(26, 249)。有些医院现在已采取此措施，要求在术前进行监测和去定植。耐万古霉素肠球菌
由于在医疗保健环境中和环境外的抗生素压力相关的抗生素抗性的出现，肠球菌（曾被归类为D组链球菌）对抗生素具有天然抗性。粪肠球菌和屎肠球菌是人类最常见的肠道菌丛成员，也是临床上最重要的菌种。粪肠球菌对氨苄西林易感，对万古霉素抗性的菌株较少。屎肠球菌对氨苄西林具有抗性，而且与万古霉素抗性相关性较高(117, 353)。万古霉素抗性主要被vanA基因介导，vanA基因可在万古霉素正常结合位点产生氨基酸残基的改变、从而抑制细胞壁合成(274)。抗万古霉素肠球菌(VRE)感染首次于1980s被报道，但直到1990s抗性显著增加、发病率显著增高之前在医疗机构并没有成为一个重要问题。
在美国，由于VRE感染而导致住院的病人从2000年地9,820上升到2006年地21,352（271）。1995-2002年的监测数据表明，9%的CLABSIs由肠球菌属引起，其中2%的粪肠球菌分离菌株和60%的屎肠球菌分离菌株为耐万古霉素菌株(353)。一项关于ICU病人的前瞻性队列研究中发现，与未感染病人相比，VRE与ICU费用增加（33,251美元）、院内死亡率上升（75%对24%）和住院时间（22天）相关(246)。同样，另一组研究人员利用配对对照评估了医院感染性VRE菌血症对死亡率、住院时间、住院费用的影响。与对照组相比，VRE菌血症死亡率的OR值为2.52(309)。这些作者还发现，VRE导致住院时间增加17天、住院费用增加81,208美元。其他的一些研究也得出了相似的结果(48)。有些研究发现，与万古霉素敏感的肠球菌(VSE)相比，VRE感染所致死亡率增高(83)；而其他的一些研究得出了矛盾的结果(106, 177, 190, 196, 246, 330)，关于此仍有一定争论。VRE定植和感染的危险因素包括：同病室病人被VRE定植或感染、高龄、长时间使用抗生素、特定种类和数量抗生素的使用以及有导尿管插管(320, 368)。分子学和流行病学数据提示VRE可由于与定植和感染病人直接接触传播、有医务人员的手传播、或由于接触污染的仪器或环境表面传播(320)。抗生素管理对于减少VRE传播、定植和感染的效果的结果不一(266, 304, 320)。感染预防 由于VRE导致的死亡率增高、住院时间延长、住院费用增加，因此医疗感染控制措施建议委员会(HICPAC)建议对VRE进行监测并实施接触隔离的基础(368)。此外，20世纪90年代发生的2例VRE暴发由于接触预防的实施（包括任何人接触VRE定植和感染病人时必须穿隔离衣、戴手套）而被遏制的例子(32, 33, 275)也对该建议的提出有一定影响。
目前的关于预防VRE在医院内传播的指南中要求：(i)积极监测并对定植和感染病人进行接触预防，尤其是对高发病率和有记录层发生过传播的部门；(ii)医务人员采取适当手卫生措施，将对手卫生的监测和手卫生依从性的结果反馈给医务人员；(iii)抗生素管理以避免抗生素的不当和过度使用；(iv)强有效的环境清洁，并有方法验证环境清洁的是否适当(224, 301)。积极监测必须针对定植高危病人，但关于监测培养的频度仍有争议。一机构是否进行监测培养应该基于该机构VRE的流行率以及病人VRE定植的危险性。抗生素管理应该集中于限制某些抗生素，包括的针对厌氧菌、广谱头孢菌素和万古霉素的使用，以降低对万古霉素抗性的选择性压力(224)。常规使用的消毒剂如季铵盐类、酚类和碘伏类杀菌剂对VRE非常有效(224)。也有研究表明，加强表面消毒如将物体表面或抹布浸透消毒剂可更好的去除物体表面的VRE(42, 305)。抗生素耐药的革兰氏阴性菌
许多革兰氏阴性菌与最常见的医院感染（HAIs）如中心导管相关血流感染（CLABSIs）、导尿管相关泌尿道感染（CA-UTIs）、呼吸机相关肺炎（VAPs）和手术切口感染（SSI）相关(136)。2006-2007年，NHSN的数据表明，大肠杆菌和铜绿假单胞菌是最常见的医院感染分离病菌，其他的常见病菌包括肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、鲍曼不动杆菌和奥克西托克雷伯菌(136)。NHSN的数据和其他的一些数据提示，由于革兰氏阴性菌所引起的医院感染比率有所增加(179)。实际上，一所大学医学中心最近发表的文章表明，由于革兰氏阴性菌所致的医院血流感染已由1999年的15.9%上升到2003年的24.1%(3)。
革兰氏阴性菌对现有抗生素耐药的比率也在增加(245)。全国数据表明，克雷伯菌、不动杆菌和假单胞菌中多重耐药菌（MDR，多重耐药菌指对三种或三种以上不同类型的抗生素耐药）显著增加(227)。经对2006年1月至2008年12月报告给NHSN的数据进行分析，发现多达60%的肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌分离株为多重耐药菌（MDR）(160)。在一家医院，对环丙沙星（一种革兰氏阴性菌的广谱抗生素）的敏感性在5年之内由86%下降到了76%(230)。现在世界各地均有产延伸光谱β-内酰胺酶(ESBL)菌和产碳青霉烯类肠杆菌抗生素耐药的报告(132)。
多重耐药革兰氏阴性菌在儿童和成人定植和感染的最危险因素为在长期看护或康复设施居住、过去的3个月中接受过抗生素治疗以及在过去的3个月中曾经住院(233)，其他的危险因素包括免疫抑制、住院时间≧5天、长期透析、家庭灌注疗法、或过去的30天中有过伤口照护经历(7)。在现代医疗保健体系中，病人往往在不同的医疗设施之间移动，MDR革兰氏阴性菌感染区域性暴发与长期急救医院之间具有相关性(222)。
耐药菌感染使患病率增加、死亡率增高、住院花费增加(75, 137)。一项关于外科病人的队列研究对耐药革兰氏阴性菌感染和敏感革兰氏阴性菌病人进行了对比，发现耐药菌感染所致住院费用更高(80,500美元对29,604美元)、住院时间更长（29天对13天）(94)，另一项研究估计由于革兰氏阴性菌感染所致死亡率占全部死亡率的6.5%(137)。因此有必要对不断涌现的、而且明显影响发病率、死亡率和医疗费用的突出例子进行讨论。铜绿假单胞菌 铜绿假单胞菌在医疗保健机构无处不在，是免疫缺陷和重症病人的重要致病菌。铜绿假单胞菌可通过各种机制产生抗生素耐药导致多重耐药铜绿假单胞菌(112)。氟喹诺酮类药物使用的增加导致了对氟喹诺酮类耐药的增加，97.1%的多重耐药铜绿假单胞菌菌株对氟喹诺酮类耐药(231)。1999-2002年报告的52,637株铜绿假单胞菌分离菌株中，1/4为多重耐药菌(100)。铜绿假单胞菌为重要的医院感染病原菌。一项涉及489个病人的队列研究发现，1/3的铜绿假单胞菌感染为医院感染(49)，感染部位包括伤口(41%)、尿道(22%)、呼吸道(21%)、渗出物(5%)、血液(4%)和组织(4%)。这项研究发现铜绿假单胞菌的耐药性增强与死亡率增加和住院时间延长相关。
水源是铜绿假单胞菌的主要环境储存场所。ICU中铜绿假单胞菌感染暴发与水龙头铜绿假单胞菌定植、以及用于清洁气管镜的自来水污染相关(24, 273)。由于铜绿假单胞菌与发病率、死亡率、住院费用和流行的增高相关，目前尚无有效的抗该菌多重耐药菌株的药物以及对多重耐药革兰氏阴性感染缺乏新的抗生素，因此铜绿假单胞菌令人担忧。不动杆菌属 不动杆菌属引起的HAI越来越多、其耐药性也逐渐增强(110, 179)。不动杆菌不但在环境中广泛存在，而且可在仪器和环境表面存活很长时间、是病人身上常见的定植菌。由于这些特点，鲍曼不动杆菌经常引起医院内感染的暴发。传统上，这些暴发与ICU、呼吸机或水源相关，而且由于暴发与环境污染有关，因此难以控制(101, 199, 331)。用于鉴定不动杆菌携带者的监测方法往往不敏感，更进一步地影响了感染的预防和控制的效应。对暴发中分离菌株的耐药性分析表明不动杆菌有较高的抗生素耐药率。2003年，约70%的分离株对卡那霉素耐药(179)。越来越多的鲍曼不动杆菌为多重耐药菌，因此限制了治疗的选择范围。
感染预防 必须采取标准感染控制措施控制多重耐药革兰氏阴性菌感染。当与病人、其分泌物以及其周围环境接触时，必须实施手卫生。病人必须被隔离，要求穿隔离衣、戴手套（接触隔离）。为预防传播，可将同类感染病人安置在同一病房(56)。主动监测对于多重耐药革兰氏阴性菌的作用不明，但是，主动监测对于控制产碳青霉烯类肠杆菌的暴发是有效的(223)。
评价在非暴发情境下由于抗生素使用引起的革兰氏阴性耐药菌的比例和由于病人-病人间传播引起的革兰氏阴性耐药菌的比例的比较研究数量很少，而且这些研究得到的结果差异很大(22, 107, 130, 131, 156, 219, 238, 241)。Harris及其同事发现某些克雷伯菌株可在ICU病人中传播(129)。在被肺炎克雷伯菌感染的27个病人中，52%是病人-病人间传播的。这些数据提示在感染暴发情景及特定高危人群中，尽早发现病例以及主动监测可能会起一定作用。
由于抗碳青霉烯类和产碳青霉烯类肠杆菌的日益增多，CDC和HICPAC最近发布了关于在急症医疗机构预防和控制这些病原菌感染的指南(56)。指南要求当与病人和/或其环境接触时应严格执行手卫生，并要求所有急症医疗机构对所有抗碳青霉烯类和产碳青霉烯类肠杆菌定植或感染的病人实施接触隔离。临床微生物学实验室必须依据临床和实验室标准协会(CLSI)指南(69)制定出检测抗碳青霉烯类和产碳青霉烯类肠杆菌的操作规程。
在有抗碳青霉烯类和产碳青霉烯类肠杆菌流行的区域，医疗机构必须监测抗碳青霉烯类和产碳青霉烯类肠杆菌感染的临床病例，如果感染率不降低的话，应考虑采取强化感染控制策略。指南中也对没有抗碳青霉烯类和产碳青霉烯类肠杆菌流行的机构提出要求，要求这些机构至少每半年对微生物学记录进行复习和评估。如果发现了以前未曾识别的病例，必须进行一轮主动监测，鉴定出未识别的定植源并据此进行感染控制措施。其他一些专家倡导序贯和更为积极的方式隔离病人、识别病例、分类隔离、环境清洁(47, 56, 171)。对于产碳青霉烯类肠杆菌的感染暴发，需要更为积极主动的监测和病例的鉴定检出。
抗生素耐药的革兰氏阴性菌不仅仅是导致部分HAI的重要致病菌，它们也是对现有抗生素越来越具有抗性的一组细菌。而目前我们还没有发现新的抗生素。对于这些病原菌感染危险因素的识别可指导机构性措施以保证对于定植和感染的预防。1958年，在全国新生儿室发生了金黄色葡萄球菌院内感染疫情。美国医院协会医院感染咨询委员会建议（294）院内感染进行常规监测。在此后的50年里，感染控制和医院流行病学的作用不断扩大，其在医疗质量中的贡献日益突出。1976年，联合委员会包括感染预防和控制，及其医院评审（294）的要求。最后，在1985年，SENIC的项目提供了科学证据，研究表明，合格的IP和医院感染流行病学家可以防止32％的院内感染。他与其他的研究证实，感染控制程序可以有效预防感染，并导致降低发病率，提高生存率，缩短病患住院时间，而且符合成本效益（121，345）。自从这些机构在60年代和70年代成立以来，感染控制规划的责任和作用急剧增加。随着越来越多复杂的医院感染事件和错中复杂的医疗保健系统发展趋于白热化。病人安全意识的提高，医疗问责制，大规模传染病伤亡规划的需要和高质量的医疗保健服务需求进一步促进了增长。鉴于这一趋势，SHEA创造了一个共识面板，以辅助确定基础设施和医院流行病学的活动和感染控制规划（294）。最重要的，SHEA奠定了感染控制程序的目标：（i）保护病患，（ii）为保护医护人员和医疗环境中其他人（iii）完成实现前两个目标的成本效益方式（294）。医院感染控制及流行病学方案获得通过许多活动实现了预期目标。我们将讨论感染预防和控制方案的主要角色和活动。超广谱?-内酰胺酶（ESBLs）和产碳青霉烯酶肠杆菌 超广谱?-内酰胺酶（ESBLs）是由革兰氏阴性菌（常常是肠杆菌属）产生的可水解β-内酰胺类抗生素上β-内酰胺环的酶，最终导致β-内酰胺类抗生素失活。ESBLs已成为一个世界性问题，研究表明该类细菌与死亡率增高和住院时间延长相关（112）。ESBLs最早于1983年被描述，常见于大肠埃希菌和克雷伯菌属。ESBLs可失活广谱头孢菌素类和?-内酰胺酶，与β-内酰胺类抗生素、氟喹诺酮类、氨基糖甙类和甲氧苄氨嘧啶-磺胺甲基异噁唑耐药相关(112, 231)。根据一项设计良好的病例对照研究结果，常见感染部位包括泌尿道(51.5%)、伤口(51.5%)、导管(12%)、血流(9%)、呼吸道(9%)和腹腔内感染(3%)(178)。完全性抗生素暴另一类新出现而且令人担忧的耐药菌为产碳青霉烯酶细菌，碳青霉烯酶是水解碳青霉烯的β-内酰胺酶。根据氨基酸序列的同源性而将碳青霉烯酶分类。A类和D类β-内酰胺酶为丝氨酸β-内酰胺酶，该类酶含有可行使碳青霉烯酶功能的酶。
肺炎克雷伯菌 肺炎克雷伯菌是第一个在临床上被鉴定出来的产碳青霉烯酶的重要细菌。肺炎克雷伯菌起初被命名为肺炎克雷伯产碳青霉烯酶（KPC-）菌，KPC-型碳青霉烯酶为A类丝氨酸β-内酰胺酶，这些酶位于传递质粒上，在数种肠杆菌中发现了碳青霉烯酶，这些细菌现在被称为产碳青霉烯酶肠杆菌。二十世纪九十年代末报告了第一个产碳青霉烯酶克雷伯菌(360)，但在发生产KPC的克雷伯菌感染暴发以前一直没有引起人们的广泛关注(34, 36, 180, 306, 332)。在非肠杆菌属如铜绿假单胞菌中也发现了碳青霉烯酶(367)。最新的碳青霉烯酶为新德里-β-内酰胺酶(NDM-1)。NDM-1是B类金属-β-内酰胺酶，于2009年首次报导。一位去印度新德里旅行的病人患碳青霉烯耐药的肺炎克雷伯菌菌株所致尿路感染(364)，除多粘菌素外，该菌株对所有抗生素耐药。NDM-1基因位于质粒上，易于传递到其他微生物上。这些质粒通常也携带有对其他种类抗生素耐药的基因。在世界各地也发现了其他肠杆菌和非肠杆菌革兰氏阴性菌上有NDM-1的报导(53, 165, 175, 220)，现在几乎各个大洲都有NDM-1报导，患者的大多数有印度和巴基斯坦旅行史，表明感染由局在地向世界各国扩散(279)。由于NDM-1扩散迅速、而且与其他具有抗生素耐药的基因相关，使得携带NDM-1基因的细菌对现有几乎所有抗生素耐药，因此NDM-1菌株的出现非常令人恐慌。除了满足法规和指南，监测还可以在感染预防和控制方案的发挥多种多样的作用。比如建立基线感染率，发现疫情，发现医生和管理人员的潜在问题，影响医院的政策，评估干预措施，指导抗菌管理，进行研究，降低HAI率，比较医院内部和医院间的率比和执行情况（248）。监测的另一个重要应用可以用来监控过程措施。这些操作时以证据为基础的干预措施，被用于降低医院感染的发生。基于对过程的监控措施的例子包括医护人员接种率，手卫生依从性、术前抗生素预防的依从性。过程措施监测提供感染控制措施的重要信息，可成为预防工作的（328）焦点。
对一个富有成效的监测而言，有几个必要条件。一个监控程序首先要明确目标和目的。毫无疑问，资源匮乏，所以必须集中于最有效果的地方。感染预防和控制方案应侧重于具体的病原体，感染和患者人群监测工作。监测计划应针对病原体感染或经常发生的设施，造成发病率和死亡率，是可以预防的（248）。二，监测程序必须运用标准病例定义。CDC对于HAI定义被广泛使用和接受（109）。这些定义已使用多年，并被保健流行病学协会广泛理解。三，率必须采用已验证的数据作为分子分母进行计算。正确的分子和分母的数据在公共报告和卫生保健机构之间的比较势在必行。监测程序还必须要易于计算机操作和医疗记录读取，数据应以标准化的方法收集。必须形成一个机制来监测结果报告。这不仅要求公共卫生官员和其他机构的报告，而且在这个产业链中的任何个体临床医生和管理人员都应该如此。最后，监测程序必须有强有力的领导、人力和财政资源。监测程序的领导者需要具有确定程序目标和任务的能力，对未来的前景有个蓝图以及达到计划不断变化的需求。几种监测方法存在，感染预防和控制方案必须决定哪种方法最适合本机构。常用的监测方法包括综合性监测，患病率调查，目标性监测，定期监测（或者周期性监测）（248）。综合性监测是容易理解的，最全面的持续性、前瞻性调查，覆盖全院，以确定HAI和流行病学上有重要意义的微生物（248，346）。然而其很昂贵，确认的感染难以预防。通常这种方法不予以推荐。患病率调查决定在特定地区，特定时间内（259）存活病例数量（新发或者现患的，特定的感染或者特殊病原体引起的感染）。患病率调查可以应用到个人或整个病房的医疗设施。患病率调查可以被用来确定某一特定HAI的负担，或者重大流行病学意义微生物危险因素评估以及对目标人群的特殊感染的危险度评估。目标性监测在于集中于所选医院，患者人群或选定的微生物（如VRE，MRSA或艰难梭菌）。目标性监测的实例包括ICU患者MRSA监测或特殊设备感染监测，如VAP。通过进行目标性监测，感染预防和控制方案可以集中于危险增加的患者或者高感染风险区域，并进行行之有效的干预处理。定期监测（或者周期性监测）的监测方法通常用于特定时间段。比如在每个季度在不同的科室轮转，开展为期一个月的全院监测或者目标性监测。定期监测耗时较少且成本更低（248）。新的监控技术不断涌现。计算机软件，集成了微生物学，临床，影像学和药学数据已经研制成功。这种新技术可以自动监测HAI的发生且已被证明在确定爆发时比常规监测更有效率（357）。自动监控系统可以随时辅助感控专家关注各个高危科室，感染预防，政策实施和教育活动。随着信息化加剧，感染预防和控制规划的未来需要自动监控系统。此外，感控专家需要与门诊进行进行沟通，并且外界机构的从事医疗保健系统的感控专家变得越来越复杂，病人需要这个复杂的系统进行跟踪。随着公开报道要求的强化，标准化的定义和确定感染的标准方法的重要性再怎么强调也不过分。监测是控制感染和预防方案的基石，但是，是最有效，监测根据设施的需求必须因材施教，并有条不紊，高效地进行。
爆发调查爆发被定义为在某一特殊疾病的发病率显著增加，高于基线的发病率。5％的医院感染疾病可发生流行或爆发（348）。医院感染暴发或者感染通常由一个共同的来源或从人到人或基于特定程序关联进行传播。爆发调查往往提供有关的重要病原体流行病学关键信息（153，207）。他们能够确定卫生保健机构感染传播的传播土建和加强改善患者安全的措施（54，150）。电子数据和监测系统，确定微生物溯源关联的分子生物学技术改善了我们认识到医院感染暴发的能力。当疑似感染爆发时，第一步，回溯所有可用的信息，确认爆发的存在。这就要求与以前的数据进行比较，以确定是否有时间或空间聚集。如果爆发确定，下一步是创建一个病例定义，核实诊断，然后确定该爆发性质，位置和问题的严重程度。所有病例需要确定名单，列出所有受影响病患相关信息的清单，比如位置，人口统计数据，症状和体征，基础疾病，感染病患的发病过程，将这些重要情况汇总。这些信息最终将辅助个案调查，并将被用于识别危险因素和定义流行病学爆发。至于其他部门，通常可以提供生物识别，以确定应采取的额外步骤线索来源（表3）。也可以绘制流行病曲线，以时间“X”轴，以发病数目为“Y”轴。流行病曲线的形状可能提示传染的来源和传播模式。感染控制人员应应尽可能将各种分子分型的病患分离物保存和存储。最后，随之而来，制定紧急控制措施（311）。通过实施初步调查，接下来的步骤涉及到对疾病传播和危险因素产生的假说。这些假设可以通过比较研究和微生物研究的支持得到检验。爆发调查的最后一步，是与涉及的部门及时沟通爆发调查的结果，实施明确的控制措施（311）。爆发的控制需要政策推动。在卫生保健机构，关键保持各方情况通报，包括管理层，各个科室和参与人员。风险管理和微生物学实验室也应参与其中。大多数国家或省规定公众健康权威的通知。医院感染爆发增加病患发病率，死亡率，住院费用和债务（348）。确认和医院感染暴发调查是医院感染流行病学预防和控制方案最重要的两项活动。当在扩展医疗和流行病学知识的同时，通过评估操作和政策，爆发调查能够直接提高病患护理水平，促进患者安全。政策和程序对于医院感染流行或者局部爆发，感控人员实施以证据为基础的感染控制政策和程序，以便预防将来相似事件的发生。政策和过程编写和开发基于科学证据的利益，法律规定，州和联邦监管标准，以及如HICPAC（294）专业协会的指导方针。感染控制方案也应该与他们机构职业健康研究所计划紧密合作，以便建立医护人员感染性疾病诊断和监测以及设置患病员工的工作限制和实行疫苗接种计划等制度。这种伙伴关系是必要的，因为医护人员医院感染传播的潜在来源。预防感染感染控制及流行病学方案的重要功能是预防疾病传播。预防感染是一个优先事项，由医疗保健机构，政府和评审机构，立法者，监管者，纳税人和消费者权益团体领导并倡议。感染预防是通过监测，爆发调查，实行有些切断传播途径的控制措施，教育和培训卫生保健提供者，并实行有效的??医院感染预防措施。2008年，SHEA和美国传染病学会（IDSA）标准和实践指南委员会组建了一个专责小组，以创建为最常见的医院感染（363）预防证据为依据的推荐汇编。该汇编包括了外科切口感染、（SSI），导管相关血流感染（CLA-BSI），导管相关尿路感染（CA-UTI），呼吸机肺炎（VAP），艰难梭菌（CD）和耐耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染等（MRSA）（10，43，71，86，185，204）预防建议。这些准则目前的医院感染预防切实可行的建议，他们是为开发和实施预防HAI的宝贵资源。SHEA/ IDSA汇编还建议内部措施的监控，以评估HAI预防计划的有效性。这些文件的目的在于协助医院感染预防控制工作，确定防控重点和制定预防控制。目前针对医院感染的预防，主要是采取证据为基础的综合处理（BUNDLE）。医疗保健机构（IHI）推行的三个BUNDLE已经完成了“10万人的拯救生命活动”。这些BUNDLE旨在防止CLABSIs，VAPs和SSIs。举例来说，CLABSI包括（i）医护人员培训与教育，（二）手卫生，（三）导管插入前的最大的无菌屏障，（四）洗必泰皮肤消毒，（五）选择最优的穿刺点，（六）拔除尿管，（七）监测CLABSI发生率的措施（154）。通过CLABSI预防BUNDLE，多个医疗机构CLABSI发生率率显著降低（21，264）。ICU中VAP BUNDLE的推行有效地降低了VAP的发生（41，272）。为了减少SSIS的发生，CMS已经着手实行手术护理改进项目（SCIP）。SCIP措施，强调了以证据为基础的干预措施，包括（i）改善手术预防性抗生素使用，（ii）胸外病患手术的血糖控制，（三）正确备皮，（四）尿拔除尿管，及（v）体温正常（37）。在医护人员实施和监控证据为基础的医院感染预防措施中，医院流行病学和感染控制方案发挥了重要的作用
既然是热敏感的物质，为什么不选用蒸汽灭菌或者高温灭菌？逻辑上似乎不太通。是否为heat-insensitive items？？）.消毒，杀菌，清洁侵入性的医疗和手术有可能使患者暴露于致病微生物，导致感染。不适当的消毒或消毒，医疗设备和手术器械在侵入过程中可能成为传染性的生物的载体，并最终导致患者感染。不遵守消毒灭菌指南，导致消毒灭菌不合格，受污染的医疗设备和手术器械（215，310，340）可能导致感染爆发。灭菌可以杀死所有微生物和高水平芽孢，包括蒸汽（高压灭菌机），干热，或热敏感物项（284）的化学灭菌。高水消毒杀死所有微生物，但不杀死一定数量的细菌细菌芽孢。高水平消毒技术包括使用巴氏杀菌和热敏感物的化学消毒（284）。中水平消毒可以杀灭细菌繁殖体，分枝杆菌，大部分病毒和真菌，但不能杀灭芽孢。含氯消毒剂，酚和过氧化氢都属于中水平消毒剂（284）。这些中水平消毒剂必须记录杀结核杆菌活性。低水平消毒可以杀灭细菌繁殖体，一些真菌和病毒，但不会杀死分枝杆菌和芽孢。不能杀灭分支杆菌的含氯消毒产品，酚，加速过氧化氢和季铵化合物属于低水平消毒剂（284）。鉴于消毒和灭菌在预防感染性微生物的传播中的重要性，消毒和灭菌方法的指导原则已经建立并加入感染预防方案（282，283）。推荐的消毒和/或消毒，主要基于接触特定设备感染的风险。器械被归类为关键，半关键，或非关键的。关键器械指能造成交叉污染的传播感染风险的器械。这些器械是进入无菌组织或血管系统。关键器械的例子包括手术器械，心导管，植入物和进入无菌部位的超声探头。关键器械应购买时经过灭菌或者使用后灭菌。蒸汽灭菌的首选技术（284）。半关键器械是那些接触到非完整皮肤或粘膜。例如包括呼吸治疗器械，麻醉设备，内窥镜。半关键器械应进行高水平消毒，以消灭所有的病原微生物和（283）大多数细菌孢子。非关键的项目是那些接触到完整的皮肤。其中包括几乎所有的医疗环境无生命的物体。例子包括血压计，床栏，床单，台面和地板。非关键项目是不可能将传染源直接传播给患者（342），但它们通过医护人员受传播二次污染。非关键项目应进行低到中等水平消毒（283）。除了杀菌，消毒设备，清洁环境也很重要。多数环境表面主要在病房，研究已经证明，多数表面在病患常规清洁或者终末清洁里被忽略了（45）。研究还表明，病患入住曾经有过艰难梭菌或者多重耐药菌定植的病房极易导致医院获得性艰难梭菌或者多重耐药菌定植或者感染。由于一些方法的局限，人们已经关注了环境清洁的替代方法。过氧化氢蒸气和紫外线灯正在探讨两种技术。过氧化氢蒸汽越来越多地在卫生保健设施，因为它已经从环境中消除表面的各种病原体有效，显著降低获得性艰难梭菌（17，31，103）。自动紫外系统也被用于环境表面消毒（284）。消毒和灭菌被强制用于侵入性的医疗设备和手术器械操作，预防感染性微生物的交叉传播。感染预防和控制程序应选择合适的消毒方法，并对消毒灭菌设备进行过程监督。同样，程序需要在有关环境清洁技术决策。感染预防方案需要清醒地认识设施中使用的消毒方法，以了解感染的风险，并确定相关的程序需要改进的地方。设施建设及装修
建造，翻建，并在卫生保健机构维护可以增加某些医院感染的危险（281）。对免疫功能低下患者和工作人员在最容易感染这类医院感染。最常见的微生物所涉及的曲霉菌和军团菌。一切从大型建设和改造项目的日常维护必须评估其潜在影响，及导致的医院感染危险。建设和改造项目必须满足政府，监管和认证机构制定的准则。感染的预防计划应渗透到这一进程的每一个步骤，必须与工程师，建筑师，管理人员，临床医生，施工人员和维修人员（281）密切合作。
曲霉菌和军团菌是建筑相关医院感染（213，240，281）的致病原。军团菌是普遍存在的水生微生物，常常在水中可以分离的到（281）。如果在施工期间，管道被土壤污染，军团菌可以进入水系统。在水系统的压力变化，水流受阻，而盲段循环可以导致军团菌在生物膜中被释放进入官腔。这种微生物，可以通过吸入气溶胶或饮水感染易感个体（281）。最常见的临床表现是肺炎。
曲霉菌在土壤中普遍存在。灰尘和污垢从黑海港建设项目，可以释放到空气和易感个体吸入孢子。其他真菌和霉菌也通过水损坏或高湿度在墙壁上生长。霉菌会引起流感样病例，如果吸入则引起过敏反应，霉菌一旦发现必须采取补救措施（281）。更严重的并发症包括肺和鼻窦感染，很难治疗。联合委员会建议，卫生保健设施进行建设或改造项目应遵循美国建筑师学会的指南（6）（158）。当评审的医疗系统，联合委员会评估卫生保健设施在建设和改造时是否符合的指南，保护（158）病人，探视者和医护人员。预防感染方案的要求建筑师，工程师和管理人员必须确保这些指南得到遵守。最重要的措施，确保遵循指南要求在建造，翻建，或维修项目开始之前进行感染控制风险评估（ICRA）。一个在感染的预防知识的多学科团队，包括设施设计，施工，通风，供暖和空调系统，应执行所有改造与建设项目的（6 281）ICRA。这涉及到多步骤的过程，标识项目和风险程度的患者人群，然后确定必要的预防措施。预防措施包括保护屏障，以尽量减少灰尘，HEPA过滤装置，建筑工人的防护服装。该小组还必须执行ICRA评估是否如电力，煤气，自来水，下水道和必要的服务可能会中断，并提供应急计划。该ICRA还必须评估如何在邻近地区的病人会受到影响，无论是在受影响的地区或邻近单位的患者，应重新定位，以及该项目将如何影响通风系统（281）。ICRA是形??式化的过程中ICRA矩阵，一个工具，引导多学科小组，有系统地评估所有的问题（281）。在此之前打开一个新落成的建筑或装修面积，预防感染人员要检查，以确保该地区的所有要求都得到满足。感染的预防知识需要体现在建设和改造项目的各个阶段，以确保措施到位，未雨绸缪，预防医院感染。建设和改造项目是连续的，大多数卫生保健机构和其他感染的预防作用，其中的工作人员必须与一个多学科小组，以保护患者的密切合作。提供教育 感染预防专家也承担教育的作用，因为它们在教育和培训，如隔离措施，个人防护，感染控制和无菌技术人员的操作。感染预防专家为感染控制培训员工，并对联合委员会和OSHA（294）监管机构的要求负责。对教育最有效的形式之一是通过给科室医护人员提供特定的监测数据。这往往成为一个员工质量改进计划的驱动力，以减少医院感染的催化剂。未来发展方向
医院流行病学和感染控制方案已经发展了30年，以后肯定会继续这样做。许多程序都采取了新的功能，以病人和医护人员安全的最终目标。例如，许多感染控制规划已联同抗菌管理方案，以优化抗生素使用。抗菌管理方案，微生物实验室与临床医生的工作，监察多重耐药菌，抗微生物和工作，以减少过度使用抗生素，以及对医生进行抗菌药物安全使用临床实践教育。研究也已成为感染控制规划的重要部分，如我们期待更好的定义医院感染，并采取证据为基础的干预措施以改善病人护理。如果国家关注削减医疗成本，提高病人安全，医院流行病学和感染控制作为急需的做法的代表，将继续发展壮大。
