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广东省医疗器械不良事件在线上报系统
用户信息变更申请单
市（区）药品不良反应监测中心：
我单位因 需要变更国家药品不良反应监测系统/广东省医疗器械不良事件在线上报系统的用户信息，登陆帐号为，现提出以下申请：
□重置国家药品不良反应监测系统密码；
□重置广东省医疗器械不良事件在线上报系统密码； □单位更名：原单位名称为，现变更为。
联系人： 联系电话/传真： 联系手机： 电子邮箱：
单位名称：（盖章）
年 月 日
注：此申请需加盖单位章后提交至所在地的市级监测机构。
广东省医疗器械不良事件在线上报系统
用户信息变更申请单（示例）
广州 市（区）药品不良反应监测中心：
我单位因 遗失密码/变更名称 需要变更国家药品不良反应监测系统/广东省医疗器械不良事件在线上报系统的用户信息，登陆帐号为 4401XXXXXXX，现提出以下申请：
☑重置国家药品不良反应监测系统密码；
□重置广东省医疗器械不良事件在线上报系统密码； ☑单位更名：原单位名称为 广州市XXX医疗器械有限公司，现变更为 广州市XXXXXX医疗器械有限公司。
联系人：XXX 联系电话/传真：020-37XXXXXXXX 联系手机：139XXXXXXXXX 电子邮箱：XXX@XXXX.com
单位名称：广州市XXXXXX医疗器械有限公司（盖章）
XX年 XX 月XX 日
注：此申请需加盖单位章后提交至所在地的市级监测机构。
