供方导致过度医疗对医疗保险影响[全文]_医疗保险的产生和发展

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举一个自己在医院实习时的供方导致的过度医疗案例 医疗服务提供方的定义

医疗服务提供方有狭义和广义之分。狭义是指保险公司需要支付其服务费用的各类与治疗疾病有关的医疗、护理、药剂等服务提供者，包括个人和机构。广义的按照健康保险概念来解释，除了上述人员和部门外，还包括提供各种卫生保健等服务的卫生部门人员和机构，如防疫、妇幼、健康教育等。

在医疗保险制度中，医疗服务提供方不是泛指所有的医疗机构和医务人员，而是指由医疗保险统筹地区劳动保障行政部门审查，并经社会保险经办机构确认的，为城镇职工医疗保险参保人员提供指定医疗服务的医疗机构及其医务人员。这类医疗机构为医疗保险参保人员所进行的医疗行为，称为“保险诊疗”。保险诊疗所发生的医疗费用，是从个人账户和医疗保险基金支付给医疗机构的，当然，个人也要负担一定比例。

医疗服务提供方的特点

医疗保险中的医疗服务提供方不同于其他医疗机构，它具有以下特点：(1)定点医疗机构的服务对象较宽：由于取得了定点资格，定点医疗机构可以为参保及非参保人员提供所有的医疗服务。与此相反，非定点医疗机构不能为参保人员提供医疗保险合同范围内的医疗服务，它们只能为非参保人员或为参保人员提供医疗保险合同范围外的医疗服务。(2)保险诊疗必须在医疗保险的范围内：定点医疗机构虽然可以为参保及非参保人员提供所有的医疗服务，但它们向参保职工提供的保险诊疗必须在基本医疗的服务范围内，并且处理得当，否则医疗费用将无法从医疗保险组织机构得到补偿。基本医疗的服务范围包括基本医疗保险药物、诊疗项目和医疗服务设施。

基本医疗保险药物，是指在国家基本药物的基础上选择治疗必需、价格便宜、治疗效果好的药品，而将一些非基本医疗必需、价格较高、治疗效果一般的药品排除在外。在实际操作中，通过制定基本医疗保险用药目录来确定。基本医疗保险诊疗项目，是指在医疗服务过程中应选择检查、治疗效果好的常规方法，而对高精尖、价格高的设备的使用进行适当控制和约束。在实际操作中，通过制定基本医疗保险诊疗项目来确定。基本医疗保险服务设施是指在提供住院等医疗服务过程中，应选择必需、适量的医疗服务设施和环境作为医疗保险的给付范围，如病房、病床等。在实际操作中也是通过制定基本医疗保险服务设施标准来确定。基本医疗服务范围不是固定不变的，而是随着经济发展和人民生活水平及技术进步而调整。

(3)对医务人员尤其是医生有着特定的要求：为参保职工提供服务的医师，不仅应该具备国家执业医师资格，具有良好的职业道德和医疗执业水平。而且必须了解城镇职工基本医疗保险制度的相关法律、法规、政策、实施办法等规章；必须遵守医疗保险制度的保险诊疗规则规范医疗行为；树立具有成本效益的医疗服务工作观念，在保证医疗质量的基础上，合理使用和控制卫生资源，尽力防止医疗费用的过度使用和浪费，给广大职工提供服务优良、价格合理的基本医疗服务。(4)定点医疗机构置身于更多的监督管理中：医疗保险基金是职工的“救命钱”，为了用好管好医疗保险基金，必须建立健全基金的监督机制。而定点机构作为医疗保险系统中重要的一环和医疗费用的获得者，其必然受到各方面如医疗保险机构、劳动保障部门、财政部门、审计部门等的监督和管理。医疗服务提供方的性质编辑

医疗服务提供者的性质同医疗保险机构一样受到医疗卫生服务业性质的影响。医疗卫生行业的经济性质目前尚无统一定论，但是大多数的观点认为，它具有双重性，即既有公益性和福利性，又有商品性。认识这一性质，对于制定合理的医疗保险政策是不可缺少的。[2] 医疗服务的双重性，决定了提供这些服务的机构的双重性。一般而言，医疗服务提供者一方面是一种非商业性甚至是福利性的机构。例如，不向国家纳税，不能营利，低服务价格，国家对有些病人免费提供服务，国家对医院投资，医务人员拿国家工资等等。另一方面，这些医疗服务提供者又具有经营性。例如，他们必须按市场的要求去购买自己的必需品，在提供服务后必须收取相应的服务费用，他们要独立核算，收支平衡；在有些管理制度下，他们甚至要自负盈亏，可以发展也可能倒闭。正是这些因素，使医疗服务提供者实际上总是在不违背其公益性的前提下追求尽可能多地提供服务(即销售产品)，尽可能多地收入和节余(即利润)，以利于自己的生存和发展，其实质是一种经营行为。

总之，从上述分析我们可以看出，医疗保险系统中的医疗服务提供者，在性质上实际上是一种类似于保险机构的非营利性的经营组织。在开展医疗保险时，要针对这一性质特征采取相应的政策和制度。3医疗服务提供方的构成与分类编辑

医疗服务提供方可按照狭义和广义概念区别，其构成和分类也可以从两种范围上来看。广义而言，这种供方指的是整个医疗卫生服务系统的构成和分类；狭义而言，主要指和医疗服务直接相关部门、人员的构成和分类。这里主要探讨后一种情况。医疗机构可以从不同的角度进行的分类。[1]

(1)按经济性质分类：按照医疗机构的经济性质，可将其分为两类：①营利性医疗机构，这类医疗机构以投资获利为目的，现阶段主要包括中外合资合作医疗机构、股份制医院、民营医院和私营医院；②非营利性医疗机构，这类医疗机构不以投资获利为目的，主要为公民提供公益性、福利性、慈善性医疗服务。主要包括公立医疗机构和慈善团体、港澳同胞、海外侨胞捐资和社会筹资兴建的医疗机构。(2)按举办主体分类：按照医疗机构的举办主体，可将其分为两类：①公立医疗机构，这类机构主要由代表社会公共利益的政府直接举办，一般把社会效益放在首位，而不是追求利润。当然，公立医疗机构也可以是赢利的；②私立或民办医疗机构，这类机构主要由个人、企业、社会团体举办，一般是营利性的。当然也有非营利性的。(3)按主要功能分类：按照医疗机构的主要功能，可将其分为三类：①以诊疗疾病为中心的机构，如医院、门诊部、诊所、医务室等；②以预防疾病为主体的机构，如妇幼保健院、结核病防治所等；③以康复疗养为重点的机构，如疗养院等。医疗保险所指的医疗机构一般是医院、诊所、医务室等。

(4)按功能、任务的不同分类：医院按功能、任务的不同可划分为三级十等：①一级医院是直接为一定人口的社区提供预防、治疗、保健、康复服务的基层医院、卫生院。一级甲、乙、丙等医院由地(市)卫生局审批；②二级医院是向多个社区提供综合医疗服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院。二级甲、乙、丙等医院由省、自治区、直辖市卫生厅(局)审批；③三级医院是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和承担高等医学教育和科研任务的区域性以上的医院。三级甲、乙、丙等医院由省、自治区、直辖市卫生厅(局)审批，特等医院由卫生部审批。

需要说明的是，我国医疗保险实行定点医疗制度，即为参保职工提供医疗服务的医疗机构分为定点医疗机构和定点零售药店。定点医疗机构是指符合劳动保障部门规定的资格与条件，并与社会保险经办机构签订合同，为职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务并承担相应责任的医疗机构。定点零售药店是指符合劳动保障部门规定的资格与条件，并与社会保险经办机构签订合同，为职工基本医疗保险参保人员提供处方外配服务，并承担相应责任的零售药店。所谓处方外配是指参保人在定点医疗机构就医后，持处方在定点零售药店购药的行为。

实现定点医疗和定点零售药店制度是我国医疗保险制度的一项重大措施，其目的是：①有利于加强医疗保险机构对定点医疗机构和零售药店的管理。医疗机构通过与定点医疗机构和销售药品的单位签订有关基本医疗保险服务范围、项目、费用定额等内容的合同，明确责任、权利和义务，从而加强了对它们的管理；②有利于促进医院之间的竞争，如果定点医疗机构不符合医疗保险机构的合同要求，则医疗保险机构有权取消其定点资格，这种机制有利于促进各医院的竞争意识和服务意识，促进它们积极采取有效措施，优化内部资源配置，进行结构调整，以提高工作效率，改善服务质量，吸引医疗保险机构以及参保单位来定点；③实行定点制度还有利于社会监督，定点机构时刻置于参保者、医疗保险经办机构以及新闻单位的广泛监督之下，有利于促使其降低服务成本，节约医疗保险资源；④实行定点制度还有利于方便费用结算；⑤实行定点零售药店可以方便患者，打破目前医药不分的垄断局面，建立药品流通的竞争机制，为医、药分开管理奠定基础，有利于提高药品质量和药店服务态度，引导合理诊治、合理用药，控制医疗费用的增长。4医疗服务提供方的作用编辑

医疗服务提供者在医疗保险系统中的作用主要表现为两方面：[2](1)医疗服务提供者是医疗保险质量的主要保证方，医疗保险质量包括保险工作开展的质量和医疗服务的质量，而后者更为重要。因为被保险人投保的根本目的是为了获得满意优质的医疗服务，开展医疗保险应该努力满足这一需求。如果医疗服务质量得不到保证，那么医疗保险的效果就存在问题。所以，对服务提供者进行评价和监控，努力促进其水平的提高是开展健康保险的重要内容。

(2)调控医疗保险资金消耗。医疗保险资金绝大部分是被医疗服务提供者使用和消耗，提供者提供的医疗服务越多，资金消耗就越多。尽管在医疗保险过程中，被保险人的求医行为对保险费的使用也有一定影响，但由于医疗市场是卖方市场的原因，医疗消费主要还是由提供者控制。过度医疗 1基本定义编辑

过度医疗是指医疗机构或医务人员违背临床医学规范和伦理准则，不能为患者真正提高诊治价值，只是徒增医疗资源耗费的诊治行为。或者说，在治疗过程中，不恰当、不规范甚至不道德，脱离病人病情实际而进行的检查、治疗等医疗行为。简单说，过度医疗是超过疾病实际需求的诊断和治疗的行为,包括过度检查、过度治疗。过度医疗不是诊治病情所需，起码不是诊治病情完全所需。过度医疗是与道德相违背的，是法律以及相关制度所被禁止的。2主要种类编辑 过度医疗包括过度检查、过度治疗（包括药物治疗、手术治疗和介入治疗等）、过度护理。3界定难度编辑

过度医疗的定义虽然很明确，但在现实中却又是非常难以界定的。因为，临床医学非常复杂，每个患者的情况都不一样，即使是同一种病也有不同的表现，同一种病的不同时期治疗方法也不同。就拿感冒来说，做CT那就是过度医疗，但如果做常规的血液检查那就不一定了，很多病症相似，医生需要数据来确诊，有时医生采取全面检查的手段，其中哪些检查是正确诊断所必需的、哪些是多余的，都是由医生根据自己的经验和水平而定的，因此，对过度医疗的判断也就没有一个具体的量化指标[1]。此外，在不同经济文化背景下，人们对过度医疗的认识也不同。

对生命的保护,再奢侈也不过度,生命的价值是由他的社会属性决定的。漠视生命的社会属性，就会产生过度医疗的错觉，生命是平等的，生命的社会属性是不平等的。肯定了生命的社会属性，才会有真正的生命健康权利。4判定准则编辑

一般来说，对过度医疗判定的基本准则是：对病人的诊疗总体上是趋好还是伤害。在治疗中，要看医生的目的何在，治疗是否产生预防作用，是否减轻了病人的痛苦，是否能延长病人的寿命。另外有两个附加条件是：病人的经济能力是否能承受，病人的心理是否能承受，治疗中是否能体现病人的权利[1]。5基本特征编辑

(1)使用的诊疗手段超出了疾病诊疗的根本需求，不符合疾病规律和特点；

(2)采用非“金标准”的诊疗手段；

(3)对疾病基本诊疗需求无关的过度消费；

(4)费用超出了当时个人、社会经济承受能力和社会发展水平。

6形成原因编辑

1、经济原因是主要的原因，如：医疗过于市场化发展、以药养医、医务人员的收入与经济效益挂钩、药品回扣、开单提成；

2、医学本身的复杂性与医生的诊疗水平的原因[1] ；

3、法律法规制度的原因，如：医疗事故鉴定法规定了医生在鉴定过程的举症倒置制度，可能导致医生对病人 的过度检查[2] ；据介绍，美国的一项调查显示，在300名全科医生中，有98%的人承认自己在医疗过程中有增加各种化验检查、院内院外会诊，多为病人开具药物等自卫性或者称之为“防御性”的项目。而医生自卫性医疗的目的很明确，就是“避免吃官司”[3]。

4、医生的道德水平的原因，比较少见。

5、其他原因，如：医患关系紧张；个别病人的不合理要求。医疗保险（之前讲过就不重复了）

四、过度医疗解决框架

(一)解决诱导需求

第一，通过加强医德教育提高医务人员的职业素质。在医疗过程中，医生为了自身利益的最大化，滥用 医患委托关系，利用信息优势擅自替病人做决定，使病人不能自主的选择接受或不接受这种诊疗。在对医生 的职业道德培训时，应让 医生树立尊重患者利益至上的理念，抛弃让患者接受更多治疗而获得经济效益的想

法。第二，加强全民健康卫生教育。政府应借助媒体宣传医疗健康知识，在 日常生活中向居民渗透医疗知

识，避免患者盲 目接受医疗服务，从而减少医疗费用支 出。与此 同时，也能遏制医生过度提供治疗的行为。

(二)医疗服务市场的特殊性

第一，打破 医疗市场的垄断性。充分的竞争可以使消费者获得更大的选择权，同时也是限制权力的重要 措施。由于政策等导致医院地点的局限、进入医疗市场障碍等，造成医疗服务提供者不能自由进入市场，在 很大程度上限制了“无形的手”在医疗领域发挥作用。政府应该放宽医疗市场进入限制，强化卫生机构之间 的竞争环境。

第二，对 医疗行业的服务质量和价格加大监督，允许非政府组 织介入。由于政府 自身的缺陷，很难全面 把握医疗行业出现的问题。而非政府组织运作效率较高，能广泛的收集民意。这样，更能督促政府改革相关 政策。第三，不定期对医生的服务和医疗行业进行检查。政府可以建立对医院和医生的行为进行公正评估的 专业机构，也可以与卫生局等相关单位联手组成检查小组，着重处理部分医生不合理服务的行为。

(三)防御 医疗行为

第一，加大对医生过度治疗行为的惩罚力度。打消医生为规避责任、减少风险而对患者实施超出规范化诊疗的想法，最有效的方法是让医生知道过度提供服务的行为是会受到处罚的。同时医院应该为整体利益 考虑，不要包庇部分医生的错误行为。

第二，建立激励医生科学服务的制度。医疗机构可以建立光荣榜鼓励医生利用最少的资源看好病，同时对光荣榜上的医生进行物质上的奖励。

(四)医疗保险事业

第一，强化对医疗服务提供者的制约，扩大保险方的控制范围，切断 医疗机构的效 用与 医疗服务供 给之间的联 系，实行 医、药分 离。

第二，提高医疗保险领域的竞争。改变医疗保险准入 门槛，提高领域内部的竞争力。第三，政府加大对医疗保险事业的监控力度，防止出现盗用、挪用基金等不法行为。但是，政府仍需在保 证竞争的基础上监督和管理医疗保险领域。

(五)制度设计 第一，规范药品定价制度，降低药占比。加大对使用率较高的药品进行限价，不仅能降低医疗费用，还能 保证药商能够连续供应。

第二，切断医生收入与服务提供量的联 系，实行绩效工资。鼓励医生提高自己的服务质量以此来提高自 己的收入，同时鼓励医生进修来提高自身能力。

过度医疗的表现，统而言之为“小病大医、多检 查、多开药、多治疗、长住院”。具体表现在以下几个方·面：

一 是在治 疗方面，用“豪华疗法”治疗普通疾病，开大方，用高价。延长 疗程或住院时间

二 过度检查是过度医疗的又一特征。过度检查是指在医院接受与自身病情无关的检查过多，超出范围。过度检查”有三大根源。一是现在国家规定了医院的“药收比”，即药品收入占医院总收入的比例。国家规定药收比的目的，是为了减少医院对病人大开处方，避免病人花巨额药费，医院收获暴利。但面对“药收比”的规定，医院和医生另有增收新招：过度检查，让检查费成为新增长点。

二是医院为了减少仪器的闲置率，实现医疗仪器创造利润最大化，让一些病人做不必要的检查。对于一些医院来说，购买重要检查仪器，不仅仅是为了提高检查水平，同时这些仪器还成了院方的“印钞机”。此外，由于当前医患关系紧张，一些医生为避免医患纠纷，纷纷让仪器给病人“看病”，一切按照仪器的检查结果“对症下药”过度用药过度手术。

北大人民医院心脏中心主任胡大一说，现在不少医生问诊三句半，立刻就让病人做CT、造影、核磁。事实上，这些检查的成本高、创伤大，还可能增加致癌的风险。根据卫生部《医院评价管理指南》要求，三级综合医院CT检查阳性率应达到70%以上，但很多医院都未达到。滥用心脏支架，是过度医疗的典型案例。目前，我国心脏支架使用量连续3年每年增加6万个以上。在新加坡，需要放支架的病人最多只能报销3个，如果超过这个数量，医生需要陈述理由。然而，我国有的病人竟然被放置了10多个心脏支架，被称为“钢铁长城”。对于冠心病患者，国际上放支架和做搭桥手术的比例是7∶1到8∶1，而我国高达12∶1，很多不该放支架的人。

三 过度用药；能用基本药物治愈的却用高价新特药，口服药物 能够治疗的却用针剂或用输液等；滥用抗生素；举例

据卫生部统计，我国68.9%的住院病人使用抗菌药物，37.0%的病人联合使用抗菌药物；平均100个患者1天消耗80.1人份的抗菌药物，是世界卫生组织发布的全球平均值的一倍多。近年来，我国住院病人抗菌药物使用强度、处方平均金额、总使用量都在逐年攀升，这从侧面说明医生增加了患者的给药剂量和频次。抗生素滥用，直接导致了“超级耐药菌”的出现。(道德素养)崇尚大“药”小用

如果你是依赖输液以求快速解决头痛脑热等小病;宝宝一咳嗽，各种高等级抗生素就成为你首选——静脉输液由于药物直接进入血液，虽然吸收迅速，但被开放的静脉通道将失去天然屏障作用，从而引起不良反应。而儿童身体器官发育不成熟，滥用抗生素容易造成肝肾功能损害，导致细菌群失调，降低儿童机体免疫系统，反而容易引起过敏。

四

过度保健在医疗保健方面，用“高、精、尖”设备进行普通体检，医务人员成了推销员，用吃补药或补品的方式代替保 健。五过度手术 诱导患者进行不必要的手术。举例 在“湖北省神经科主任同济论坛”上，武汉同济医院神经科朱遂强教授说：“相当部分患者‘被手术’了”。他指的是，近十年来国内开展的脑梗塞后放支架。由于脑血管远比心血管复杂，这一手术应该有更为严格的适应证，由有资质的高水平的医院实施。然而目前许多资质不足的医院都在开展这一手术。

过度医疗导致基本医疗保险基金的浪费和流失。人民网的报道称，中国医疗保险中的“六非”行为（非合理用药、非合理检查、非合理收费、非合理医药定价、非参保对象享受医保待遇、非离退休人员享受离退休待遇）一直较为严重，有些医生无视医保政策规定、放弃用药原则，甚至还存在医患暗合，徇私舞弊等严重违规的现象。据估算，医疗机构滥开药、滥检查等现象导致医疗资源的浪费在20％至30％，如再加上药品回扣、药品虚高定价、乱收费等现象，医保基金浪费和流失比例不低于50％。

五、过度医疗的产 生是 由现行 医疗保 障制度 的不足 引起

1、医疗保 障投入 不足是过度 医疗产生的直接原 因 追究过度医疗频发的原因就是政府的医保投入不足。2010年 我国医疗卫生费用占同年 ④ P的43％，而世卫组织要求一国的医 疗卫生费用最低应占该国④ P的5％。我国的医保投入远低于世 卫组织标准，尽管政府一再承诺增加医保投入，但由于实际中不完 善的财政分权制度与低效率的转移支付，使得医保投入一直达不 到 5％。医保投入不足，导致 医院的医药卫生资源不足，分配不 均。医药卫生资源分配的不均与资源稀缺，导致患者对药品的盲 目需求。很多患者以为多用药就可根治疾病，多服药物可增强免 疫力。患者持续的对医药卫生用品的高需求，促使医院实行过度 医疗。

2、医保机构监管不力是滋生过度医疗的温床 本来医患双方之间就存在信息的不对称，医护人员掌握专业 知识，占据 主动地位。医护 人员可 以治疗为名对 患者进 行过度 医 疗，而患者却不知情。即使患者质疑医疗过程中存在过度医疗现 象，医护人员也可 以用 患者不 了解 医学 知识 的理 由掩饰过 去。加 之 目前的医保机构只负责为参保人员办理医保以及医保的报销，对于医保服务过程中的监管则交给了医疗服务机构，就导致医疗 服务机构利用 自身监管去掩 盖过 度医疗行 为。此外，由于患者 不 具备医学知识，治疗时追求疾病的根治。为满足患者的这种需求，医护人员也会实行过度医疗。

3、医疗费用购买制度不健全纵容了过度医疗行为 医疗服务购买制度尚未建立起有效的科学的购买机制，对医 疗服务的购买不能界定是否合理，不能约束医疗服务费用。目前 公立医院是过度医疗现象的高发区。公立医院大多由地方政府财 力支持，管理体制上也是由政府主导。政府的医保财政投入除了 负担医院医护工作人员的工资外，还要承担医院各类医疗卫生资 源的采购费用。

二、完善医保 制度。消除过度医疗的建议

1、加 大政府 的医保投入，保证 医疗保 障制度有 效运行 政府加强医保的财政投入，特别 是农村地 区与落后 地 区的医 药卫生资源费用投入。扩大基层医疗机构的可获得性医药资源数 目，并按照各地区人口的分布合理有效分配医药卫生资源。同时 中央政府与地方政府共同分担医保投入，并明确各级政府在医保 资金投入中的职责与范围。建立完善的分税制度与转移支付制 度，使地方政府有强大财力去保障医保制度的顺利运行。

2、建立起科学合理的医疗保障制度支付监管体 系，防止 医护 人 员利用制度漏洞 改变现今主导的按医疗项 目收费的医保支付制度，在此可以 学习欧美国家经验。例如美国医保支付上实行定额支付，此定额 做为住院费用的基础。并且按 照不 同年龄 段患者 的所有病 例，列 出病例医保支付组合方案。而这一方案每一年进行一次调整。该 种医保支付制度减少了医药卫生资源的浪费，降低了患者的住院 天数的同时提高了医院的运行效率，还能在一定程度上对医药费 用进行控制。医保机构要承担起对医疗卫生服务支付项 目进行审 查的职责，对患者的医疗项 目进行详细调查，必要时可要求医疗卫 生服务机构出具 进行该 医疗项 目的原 由证 明。

3、对公 立医院实行管 办分 离，设 立严格 合理 的 医疗 卫 生服 务 市场领域进入机制，允许 民间资本注入 医疗服务机构的性质之一 就是社会公益性。而承担多数 居民 医疗服务的公立医院却实行行政管理，这就丧失了社会公益性。改革公立医院的管理体制，去除行政化恢复原有的社会公益性。允许民间资本进入的前提，必须是要有一套严格合理的市场进入 限制。防止民间资本进入 医疗卫 生服务市 场领域后，逐利 行为 引 发市场恶性竞争，加重医改难度。民间资本 的注入，可 以形成竞 争 性的，充满活力的医疗卫生服务市场。医疗卫生服务机构间的良 性竞争，可有效提高患者享有医疗服务质量，减少患者不必要的医 疗费用支出。同时这种 良性竞争将会打破了公立医院的市场垄 断，使患者拥有药品使用的选择权。从而刺激医药品供应商间形 成竞争，控制医药品费用的上涨，降低价格。

1、针对 医保付 费方式的改革(1)引入 DRGs（按疾病诊断分组）的理念与方法，逐步实施 DRGs支付方式。DRGs支付方式具有规范医疗行为、减少不必要成本消耗的作 用，在费用控制方面具有先天优势。但 目前在国内全面实施 DRGs的条件还不成熟，DRG S支付方式基础工作投入大，操 作难度大、管理费用高，不适宜作为一种广泛性直接支付方式。因此，我们可以在医疗费用支付上以总额预算方式为基础，引 入 DRGs的理念与方法，作为核算和考核医院预算执行情况的 一 种辅助手段，有条件的地区也可以选择一些有代表性的病种 进行试点，等条件成熟后再在大范围内逐步推广。(2)按病种付费与其他支付方式相结合。我国医疗体制改 革试点的实践证明，单一的费用支付方式难以达到预期的效 果，建立综合性的支付体系，可能更便于实践管理，并能降低补 偿费用，且能消除某单一支付体系的负面效应而保留综合优势。根据医疗服务的多样性特点，如果在实施按病种付费的基 础上，采取与其他支付方式相结合的方法，便能有效控制过度 医疗的行为，并且能对医院进行有效的管理。比如对于社区服 务，可以采用实行按人头付费的支付办法。对门诊费用实行按项 目付费和增长控制 ；对诊断明确、诊 疗方法相对稳定的病种实行按病种付费 ；对床 日费用变动较 小，床位利用率高，难以通过延长住院天数来增加费用的疾病 采用按床 目费用付费的办法，如精神病、慢性肝炎等等，建立综 合吐的支付体系。

2、建立相应 的配套措施(1)改革“以药养医”的医疗服务价格补偿机制。大多数过 度医疗现象都是通过开大处方，过度用药的形式完成的。在国 内市场中，80％以上的药品需要通过医院渠道销售，医生把握 药品的“生杀大权”。药品价格居高不下的根源，在于我国“以药 养医”的补偿机制，因此必须实行医院经营与药品经营相脱离 或采用分开独立核算的办法。在药品价格治理上，有效的控制 措施是改革现行的药价治理体制，实行“同效同价”，取缔进口 药品的价格优势。(2)建立准入和竞争淘汰机制。国家应放开对私立医院的 限制，让这些医院有机会并且有空间进入医疗服务市场，形成 不同级别的医疗服务机构，在地区内既有较大的综合性医院，又有有特色的专科医院以及一般的综合性医院和社区医院，为 老百姓提供更多的医疗服务场所。同时引入竞争机制，对那些 不严格执行医保政策或严重违反医保政策的医疗机构给予定 点资格的处罚，促使其强化内部治理，使他们在服务质量、价 格、医疗水平等方面展开竞争，以此来约束医疗机构的违规行 为，保证医疗保险运作的有序进行。

2．针对医疗服务提供者的措施

(1)对医疗服务提供者的支付方式由后付制发 展为预付制，并加强服务规范性管理。保险人对医疗 服务提供者的支付方式，主要包括按服务项 目付费、按服务单元付费的后付制以及按人头付费、按总额付 费、按病种付费的预付制 ；不同的支付方式决定了医 疗机构提供各种医疗服务所受激励的强度，在很大程度上调节和规范着其行为，并最终决定着医疗费用的高低。与后付制相比，在预付制下，医疗服 务提供者承担了部分医疗成本风险，为其提供了硬预 算约束，能有效抑制供给诱导需求行为；但医疗机构 为了控制成本，可能会采取降低服务质量的做法，因 此必须同时加强服务规范性管理。比如按病种预付，它强化了医院降低成本的动机，在促使医院提高医疗 服务效率方面取得了显著成效，而且实证分析几乎没 有直接的和一般性证据表明它降低了医疗服务享受者 所得到的保健服务的质量。(2)建立医疗服务信息系统。相对于患者和保 险人，医疗服务提供者具有明显的信息优势，这不仅 表现在专业优势上，还表现在信息不透明上。如对保 险人来说，输入的是患者和就医次数，输出的是医疗 费用，而对其间的一系列诊疗过程并无所知。建立信 息系统，包括每一病例的患者基本情况、医生基本情况、疾病症状、所做检查、诊断结果、药品名称及数 量、单项费用与总费用等详细信息，以及据此得出的 各项统计指标和分析结果等内容，可以帮助保险人对 医疗费用进行实时监控和事后审查，便于在医疗机构 与医生之间进行服务价格、服务品质的横向比较，以 及对患者和医生进行信用监测和信息披露。信息系统 的建立可形成多方共赢的局面，需要医保机构、商业 保险公司、政府机关、医疗机构和卫生管理当局的共 同协作。(3)完善医疗保险服务合 同并引入退出机制。医疗保险服务合同是保险人与医疗服务提供者签订的 为被保险人提供医疗服务的契约。保险人应该运用 自 己强大的服务购买力，积极发挥 “第三方付费人”的 作用，在医疗服务合同中明确定点医院的职责、义务和违约责任，规范用药和诊疗项 目管理 ；在服务内 容、服务质量和费用控制等方面，制定具体的评价标 准、考核办法和奖惩制度。保险人不是与医疗机构签 订长期合同而是签订一般为期 1年的合同，如果医疗 机构提供的各项医疗服务费用合理且被保险者认为服 务质量满意才能续签；如果医方无法满足保险人代表 患方所提出的要求，保险人则退出这种委托关系并寻 找新的医疗服务提供者。引入退出机制虽然增加了过 度服务的机会成本，但能促使医疗服务机构提供低价 优质 的服务。(4)采取管理型医疗。为了从制度上防范医生 的道德风险行为，美国和一些欧洲国家进行了医疗服 务和医疗保险一件 的探索，即把管理保险基金和提 供 医疗服务两种功能结合起来，这样 医疗机构也要承 担风险。出于自身利益的考虑，医疗机构会增加保健 和预防方面的开支，并合理有效地安排治疗、节约服 务成本，从而有效地控制整个医疗成本。虽然当前在我国成立医疗保险集团还不现实，但是应当汲取管理 型医疗的精髓，即将医疗服务提供者与保险人的风 险、利益挂钩，以及保险人对医疗费用发生的过程进 行积极干预。保险人还可采用医疗服务利用审查、第二外科手术意见、医疗服务使用情况监测等方法，对 诊疗、住院、结算等各个环节进行控制，避免和减少 不合理、不必要 的医疗费用。(5)由全科医生充当内部守门人角色。在大多市

场经济国家中，医疗服务常分为初级、二级和三级三 类。初级医疗服务主要针对一些非急性的疾病提供一

般 的门诊，在许 多国家 由 “全 科医生 ”(general 维普资讯 http://www.daodoc.com

医疗费用增长对医疗保险基金的影响及对策研究

practitioners)执业；二级医疗服务由医院提供，主要 针对急诊、需要专科医生治疗的疾病和需要住院治疗 的重病；三级医疗服务针对一些特殊的疾病，提供专

业化的特殊护理。全科医生作为患者接触医疗服务的 第一站，扮演着 “守门人”的角色；不经过全科医生 的转诊，非急诊病人一般无法接触二级和三级医疗服

务(Claudia Scott，2001)，【删此外，全科医生还承担了不 少非医疗性初级卫生服务，这可以降低医疗费用并且 低成本、有效地加强预防保健工作，减少医疗保险基 金支出。当前我国城镇的卫生服务调查显示，在三级

医院门诊诊疗的人次中，80％是社区可以解决的常见 病、多发病； 住院病人中，60％是可以在社区提供康 复治疗和护理的慢性病病人，由此造成卫生资源分配 和利用不合理，医疗费用也居高不下。如果不建立医

疗保险内部守门人制度，各级医疗服务缺乏制度性和 结构性分工，单靠政府加强对社区卫生服务体系的投 资，无法改变人们的就医选择，也无法有效减少医疗 保险基金支付。

结束语

通过医疗保险制度的进一步发展和完善，在维持和扩大保险覆盖面的基础上，可以通过对医疗费用补偿机制的合理设计，尽力减少道德风险对医疗卫生资源的浪费和对医疗保险基金的侵蚀 ；与此同时，如果医疗保险制度的完善能够和医疗 服务机构的改革相匹配，则能起到监督医疗服务机构 经营管理、促进其产业优化组合、有效控制医疗费用 开支不合理增长 的作用为了应对医疗费用的持续快速增长，不仅需要医疗保险的深入发展和改革，更需要政府对医药卫生体 制改革措施的出台。如实行医药分家，切断医院、医 生收入与药品销售收入之间的联系，解决“以药养 医”问题；制定相应的标准，规范医药产品的定价机制，对药品实行统～、公开招标采购，实现流通环节 的公开化和透明化；改革医疗服务的价格体系，适当提高医疗劳务价格，充分体现医疗服务提供者的技术 含量和风险价值 ；转变补偿机制，采取合理的税收或 补贴方式，加大财政对 医疗卫生事业的投入 ；鼓励 民 间资本进入医疗服务市场，打破公立医院垄断，推动 形成多种所有制形式的医疗机构之间(包括国有医疗 机构)合理合法竞争的局面；制定相关扶持社区医疗

卫生的政策，鼓励引导各种社会资金参与社区医疗卫 生建设，加大社区医疗机构的投入力度和培养全科医 生；等等。这些方面的改革如果跟不上，仅靠保险人 的制度设计和安排来缓解医疗保险基金的财务压力和 风险，收效必定甚微。

一是出入院标准掌握不严格，挂床住院现象时有发生。随着社会老龄化不断加深，退休人员所占比例逐年增加，发病率也越来越高。由于部分定点医院入院标准掌握不严格，住院率随之上升，住院率的升高也带来费用的升高。同时，受经济利益驱使，一些定点医疗机构还存在挂床住院、冒名住院等问题，利用参保人员的医保证办理住院，编造假病历达到套取医保基金的目的。

二是信息化管理水平较低，医保机构对定点医院的监督管理缺乏力度。虽然一些定点医院对医疗保险计算机信息网络管理也有投入，但信息系统建设仍不尽如人意。各医院普遍缺乏对医保相关业务的统计分析，不能为医院医保工作提供宏观和微观的数据支持。各定点医疗机构虽然成立了医保办事机构，但大多数医保办的职能仅局限于同社保部门的结算业务往来，未能有效发挥协调、监督、管理等作用。

三是医保制度执行不严，定点医疗机构的医疗服务行为不够规范。各定点医疗机构搞经济承包,将收入指标分配到科室，鼓励或默认医疗费收入与科室、医务人员的经济利益直接挂钩,促使医务人员随意降低入院标准,造成 “小病养”甚至是“无病住院”的现象。同时，医疗扩张性消费状况严重，存在超常使用大型设备检查、贵重医用材料,随意开与病情不相关的药和检查等现象。