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老年人社会保障现状群众调查问卷(老年版)
您好！本调查的目的是为了了解老年人生活情况、老年人社会保障情况、以及对与老年人相关的医疗、社保情况知晓和满意程度的调查。为此我们设计此次调查文卷，请在你自己认为的选项上打“√”或（）上写上相应的答案。
基本信息：
•性别□男□女•年龄•居住地□城市□城乡结合□乡村•配偶□健在□无
1、您的身体健康状况
□健康□一般□较差□很差□说不清
2、是否有严重的慢性疾病（如恶性肿瘤、脑血栓等）
□是□否
3、您目前的居住状态是
□独居□夫妻相扶□子女陪伴□养老院或其他福利机构
4、您的收入来源（可多选）
○退休金或养老金○子女的赡养金 ○自己的劳动所得 ○低保 ○其他
5、您的月收入大约为元
6、您所在的社区街道村镇是否有针对老年人的活动场地及器材（老年活
动中心、棋牌室、健身场地等）
□是□否□不清楚
若有，其环境、设施如何
□环境整洁，设施齐全□环境一般，设施基本完好
□环境很差，设施残缺不全□很少开放，只在检查时做做样子
7、您近期是否参加过公益性老年组织或老年活动（如登山、歌咏比赛、老年舞蹈队、合唱团等）
□是□否□记不清了
若是，请写出该组织或活动的名称
8、您近期是否接受过政府（居委会、民政局等）或公益组织（志愿者等）的慰问和服务
□是□否□记不清了
若接受过，您对他们的服务是否感到满意？
□非常满意□比较满意□一般□ 不满意，流于形式
9、您对当地的老年人社会保障政策是否了解？
□了解，经常有人宣传□听说过，但是具体不清楚□不曾听说
10、您目前享受到的社会保障或福利有（可多选）
○城镇居民基本医疗保险○农村合作医疗○养老保险
○老年人补助○其他老年优抚政策
11、综合各方面因素，您对目前生活状况的满意度为
□非常满意□满意□说得过去 □不满意□很不满意
12、对于政府及社会机构，您认为应该在哪些方面加强和提高对老年人的保障或服务，请写出您的意见
老年人社会保障现状群众调查问卷(社会版)
您好！本调查的目的是为了了解老年人生活情况、老年人社会保障情况、以及对与老年人相关的医疗、社保情况知晓和满意程度的调查。为此我们设计此次调查文卷，请在你自己认为的选项上打“√”或（）上写上相应的答案。
基本信息：
•性别□男□女•年龄•直系老年亲属位•居住地□城市□城乡结合□乡村•文化程度
1、您的工作是
2、家中老人的生活是否需要您的经济支持
□是的，完全由我供养□兄弟姐妹共同扶养
□老人有收入，我只是补贴一些□经济上完全不需要我的帮助
4、老人的收入来源（可多选）
○退休金或养老金○子女的赡养金 ○自己的劳动所得 ○低保 ○其他
5、老人所在的社区街道村镇是否有针对老年人的活动场地及器材（老年活动中心、棋牌室、健身场地等）
□是□否□不清楚
若有，其环境、设施如何
□环境整洁，设施齐全□环境一般，设施基本完好
□环境很差，设施残缺不全□很少开放，只在检查时做做样子 □不清楚
7、您是否听说身边老人近期参加过公益性老年组织或老年活动（如登山、歌咏比赛、老年舞蹈队、合唱团等）
□是□否□记不清了
8、近期您是否参加过单位或公益机构组织的针对老年人的慰问和服务活动□是□否□记不清了
若参加过，您认为该项活动是否起到应有的作用？
□是，对老年人实质性帮助很大□一般，有一定帮助作用
□ 形式主意，毫无实际意义□说不清
若没参加过，您是否愿意参加此类活动？
□非常愿意□看情况，如果时间充裕会考虑
□浪费时间，毫无兴趣□无所谓，随大流
9、您对当地的老年人社会保障政策是否了解？
□了解，经常有人宣传□听说过，但是具体不清楚□不曾听说 □不关心
10、综合各方面因素，您认为当前社会老年人生活状况为
□老有所养，老有所乐，非常幸福□保证温饱，比较如意
□福利欠佳，保障有欠缺□生活很差，毫无保障
11、对于政府及社会机构，您认为应该在哪些方面加强和提高对老年人的保障或服务，请写出您的意见
