团险索赔申请表(门诊与住院适用)_团险索赔申请表

其他范文时间：2020-02-28 03:56:12 收藏本文下载本文

【www.daodoc.com - 其他范文】

团险索赔申请表(门诊与住院适用)由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“团险索赔申请表”。

团险索赔申请表（门诊与住院适用）保险单编号：投保单位：第一部分：第一部分：一般资料员工姓名：身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 员工目前职业: 出险人姓名：工作内容: 与主被保险人之关系： □本人员工号：工作地点： □配偶员工号： □父母/子女 □双职工子女 □监护人（请注明）身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□（出险人为员工本人，无需填写此栏）出险人为员工本人，无需填写此栏）第二部分：第二部分：索赔项目 / 金额□住院费用：￥ □门诊费用：￥ □住院收入保障：￥□本人授权中意人寿保险有限公司（以下称“贵公司”）将赔付款项划入本人已在贵公司指定的银行账户。第三部分：意外适用(门诊或住院门诊或住院)第三部分：疾病 / 意外适用门诊或住院费用类别填写：1-门诊；2-住院；3-生育；4-体检；5-其他诊治日期费用类别病因就诊医院收据数量其它单证、文件发生金额意外发生的时间：年月日时发生地点：第四部分：第四部分：提示：若本次索赔的医疗费用收据原件需提交给其它机构进行赔付，请先行到其它机构索赔，并保留医疗收据复印件；持其它机构出具的给付分割单原件及对应的医疗单证复印件到中意人寿索赔。若选择先到中意人寿索赔，请自行保存医疗单证复印件，本公司可提供理赔决定通知书对本次索赔进行说明。声明及授权1.本人经过仔细审阅后确认上述所填内容、答案及与之有关的资料均为本人亲自提供。2.上述各项内容、答案及与之有关的资料均为完整并确实无误，本人并无隐瞒或遗漏。3.本人授权任何医生、医院、诊所、保险公司、公安机关、任何公立或私立的组织单位，在任何时候均可以将有关被保险人的资料、报告或文件交给中意人寿保险有限公司及其代表，此授权书的副本与正本具有同样效力。4.本人同意中意人寿保险有限公司将有关被保险人的资料用于保险、再保险、数据处理及统计事宜。5.本人清楚明白中意人寿保险有限公司的赔偿款项一经通过银行成功转账至本人所指定的账户，将视为本人已收到该笔赔偿款项。签名前请再次核对所填资料是否正确无误。签名前请再次核对所填资料是否正确无误。*093101投保单位盖章 CLM2009-03 CLM2009 出险人签名出险人联系电话日期（出险人为未成年人，请其监护人签名）出险人为未成年人，请其监护人签名）下联投保人留存员工姓名：出险人姓名:索赔收据数量：索赔总金额：保险公司签收：签收日期：申请项目

索赔资料说明：

1.意外原因出险的请提供意外事故证明及意外事故经过说明。若为交通意外，请提供交管部门出具的道路交通事故责任认定书原

件及有效驾驶证和行驶证；若为遭遇他人袭击等治安事故，请提供公安部门出具的报警证明原件；若为工伤，请提供工伤事故处理报告书原件。

2.如被保险人、受益人为未成年人或无民事行为能力人，由其监护人提出索赔申请。申请时，除提供被保险人、受益人身份证明

外，还需提供监护人身份证明及其与被保险人或受益人的合法监护关系证明。

3.身故保险金受益人为非指定受益人时，还需提供受益人、继承人与被保险人关系证明，如户口簿、结婚证、出生证、独生子女

证等；若需确定合法遗产继承人关系等情形，还需提供相关的判决书、公证书和遗产继承协议等法律文件。4.医疗费用收据应为就诊医院签发的、由政府财政税务部门监制的医药费用原始收据。

5.已在其它机构获得医疗费用给付，不能提供医疗费用收据原件的，请提供其它机构的给付证明及医疗费用分割单原件、医疗费

用收据复印件。

6.有效身份证明：指依据法律规定，由有权机构制作颁发的证明身份的证件、文件等，如：居民身份证、户口簿、护照、军人证、居留证等。

7.在境外发生保险事故，须出具当地合法机构的各类单证正本，并需经过合法公证机构及中国驻当地使领馆的验证认可，回国后

需由中立的翻译机构翻译成中文（以上涉及费用由索赔人承担）。