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上海交通大学医学院附属
第九人民医院
个案管理报告
姓名：董蓉芸
科室：肾脏内科
个案名称：慢性肾衰竭５期
维持性血液透析
不完全截瘫可能
护
理
病
史
一 一般情况 姓名：左自英
性别 ：男
年龄 ：78岁
床号 ：012
住院号：928289
二
现病史
主诉：维持性血透3年余，颈痛10天，下肢乏力2天
现病史：患者因肌酐进行性升高，于2012.05.16行左前臂动静脉内瘘成形术，后因动静脉内瘘闭塞，于2012年11月6日行右颈内静脉双腔静脉长期留置导管置入术，现维持性血透治疗中，每周血透三次，家属诉平日尿量在400-500ml左右，患者10天前无明显诱因突然出现颈部疼痛，活动受限，不能伸直，否认外伤史，2016-1-12至骨科门诊行头部CT示：
1、左基底节半卵圆取陈旧性梗塞灶，脑内深部多发腔隙灶；
2、老年脑，建议MR检查。颈椎CT示：颈椎退行性变，颈椎反弓，C4-6椎间隙变窄，C3-C7水平椎管狭窄，颈椎小关节炎性改变？C2、3椎体间轻度滑脱？建议MRI检查。
2天前，患者血透后突然出现下肢乏力，行走不能，并二便消失，2016-1-21急查头部CT示：脑内多发腔梗灶，软化灶，老年脑改变，随访或MRI检查。
现患者为求进一步诊治，收入我科。追问病史，患者有高血压史10年余，血压最高200/110mmHg，既往服用傲坦降压，现未诉服用降压药。
患者近2日精神可、睡眠不佳，胃纳一般，二便消失，近期体重无明显改变。
三 过敏史
青霉素过敏
四
手术史
否认手术及外伤史
五
体格检查
T ：36.7℃
P ：76次/分
R ：18 次/分
BP ： 145 / 78mmHg
六辅助检查：
2016/1/22：血清钾3.32mmol/L L 降钙素原2.97ng/ml L 2016/1/23：血清白蛋白30g/L L L-γ-谷氨酰基转移酶168U/L H 血清碱性磷酸酶 170U/L H 血清总胆固醇 2.71 mmonl/L L 高密度脂蛋白0.66mmol/L L 血清铁6.5umol/L L 血清总铁结合力：29.2umol/L L 血清钙：2.03mmol/L L 血清磷：1.88mmol/L H 血转铁蛋白TRF：1.37g/L L 2016/1/25:甲状旁腺素135.41pg/ml H 2016/1/27:CRP:49.10mg/L H 降钙素原2.97ng/ml L 红细胞计数：2.81*10^12/L L 血红蛋白:77g/L L CEA：5.16ng/ml H PT：15.7秒 H APTT：59.4秒 H D-D二聚体：0.84mg/L H 2016/2/3：CRP14.30mg/L H 红细胞计数：2.33 *10^12/L L 血红蛋白:85g/L L
影象学报告
2016-1-27 超声诊断：胆囊炎胆囊结石左右慢性肾病 2016-1-28 CT：肺气肿，双肺陈旧性病变；气管及左主支气管内痰栓？主动脉和部分冠脉分支硬化
2016-1-29 结核感染T细胞斑点试验：有反应性 2016-2-4 ECT：1约C6-7椎体核素异常浓聚影，建议结合MR检查明确 2其余各骨未见异常
七诊断：
慢性肾脏病５期 维持性血液透析 不完全截瘫可能
原发性高血压３级（极高危组）
八
治疗计划
1、完善相关检查（血常规、电解质、肾功能、头部MRI等等）；
2、抗感染（悦乐新）、活血（丹参）等对症支持治疗。
3、维持性血透 tiw；
4、颈椎C6-7椎体结核可能，同意骨科会诊结果，以颈部制动
5、抗结核治疗（异烟肼、利福平、乙胺丁醇等）
护理诊断
1.2.3.4.5.6.7.8.疼痛: 与患者颈椎C6-7椎体结核有关（2016/1/22）舒适度改变：与患者颈部制动有关（2016/2/3）
躯体活动障碍:与患者不完全截瘫可能有关（2016/2/3）睡眠障碍:环境改变，担心病情有关（2016/1/22）
电解质紊乱: 与血清钾：3.32mmonl/L有关（2016/2/22）
营养失调: 低于机体需要量，表现为贫血，HB：78g/L（2016/2/3）焦虑: 与担心不完全截瘫有关（2016/1/22）潜在并发症：肾性骨病、压迫性窒息
护理措施
1、疼痛：与患者颈椎C6-7椎体结核有关（2016/1/22）
1)给予患者舒适的环境解除外因引起的疼痛
2)遵医嘱给予药物止痛（安康信、曲马多、芬太尼贴剂）
3)对患者家属做好相关宣教，减少住院期间不必要的争吵，多与其进行交谈，以分散其注意力，减轻疼痛感
4)遵医嘱给予颈部制动，以控制结核椎内的扩散，并告知患者及家属颈部制动的重要性，需谨遵医嘱。
5)遵医嘱使用抑菌抗结核药以控制结核扩散，减轻患者疼痛感
2、舒适度改变：与患者颈部制动有关
【1-3】
（2016/2/3）
1)向患者做好颈椎病相关宣教，告知其颈椎是在退变基础上由附加各种因素所引起的椎体间损伤性关节炎，因此局部安定是康复的基本条件，必须谨遵医嘱。
2)避免反复、剧烈的扭动或晃动颈项，突然、剧烈、反复的颈项运动不能起到锻炼作用，反而经常造成颈项结构损伤或劳损。
3)卧位勿使枕头过高，造成颈椎屈曲，应保持于中立或轻度仰伸位。4)嘱患者起床、坐起等均需在家属或责任护士的帮助下行动，切勿逞强。5)白天可摇高床头，行半坐卧位，状态良好情况下可作轮椅床边活动。
3、躯体活动障碍：与患者不完全截瘫可能有关（2016/2/3）
1)协助患者进食、排便及个人卫生
2)移动患者躯体时，动作应稳，准，轻，以免加重肢体损伤
3)指导并协助患者进行适当的功能锻炼，预防关节僵硬或强直
4、睡眠障碍：环境改变，担心病情有关（2016/1/22）
1)2)3)4)
保持周围环境的安静，避免光线的刺激 减少白天睡眠的时间 给予佳静安定帮助其睡眠 给予心理护理减少其不安情绪
5、电解质紊乱：与血清钾：3.32mmonl/L有关（2016/2/22）
1)2)3)4)适当补充含钾丰富的食物：橘子、香蕉等
观察心电图的变化，观察患者有无胸闷等不适主诉 给予活性维生素D促进钙吸收 观察患者有无皮肤瘙痒等症状
6、营养失调：低于机体需要量，表现为贫血，HB：78g/L（2016/2/3）
1)给予少食多餐，严格按照优质蛋白饮食（鸡蛋、牛奶、河虾、鱼等）
2)患者因抗结核用药后药物反应，经常呕吐，嘱其恶心呕吐后给予温水漱口，保持口腔清洁，必要时遵医嘱给予胃复安减轻胃部不适 3)吃饭时摇高床头，细嚼慢咽，不要吃过硬不易消化的食物。4)遵医嘱给予静脉药物补充营养（20%脂肪乳、人血白蛋白等）5)适当给予补血的食物（红枣、花生衣）
6)监测各种指标的变化，定时注射促红细胞生成素
7、焦虑：与担心不完全截瘫有关（2016/1/22）
1)指导患者放松心情 2)建立治疗疾病的信心
3)告诉患者预后情况，要积极自我保健 4）通过病友的力量，让患者放松心情
8、潜在并发症：肾性骨病、压迫性窒息
1)定期复查血清钙、血清磷、PTH指标，按时服用活性维生素D和钙片 2)指导患者进食含钙丰富的食物（如牛奶、虾等）3)尽量避免外部碰伤，预防跌倒
4)选择适合自己颈部的颈托，在佩戴时松紧度适宜，避免颈托过大或佩戴过紧压迫呼吸道。
5)夜间睡眠时使用睡眠软托，且勿使枕头过高，造成颈椎屈曲，应保持于中立或轻度仰伸位。
健
康
教
育
一、长期深静脉双腔留置导管的保护
1．防止置管的脱落，嘱患者穿脱衣服动作幅度不要太大，动作不要太猛，防止牵拉造成置管松动或拔出。
2．防止导管堵塞、打折，睡眠时取平卧位或置管对侧卧位。
3．预防伤口感染，告诉患者保持敷料干燥，如弄湿要及时消毒更换，每次透析结束时由护士将抗生素药膏百多邦涂抹在管口周围并更换敷料，如透析时间间隔过长，每周至少更换敷料2次。
4．导管不宜用于输液、输血、抽血等,若发现敷料污染,管口红、肿、痛,肝素帽脱落,有血性液体渗出等,应及时与医护人员联系。5．颈内静脉置管的患者避免洗脸、洗头时水流至伤口，发生局部感染。
二、透析期间控制体重增长
1．透析患者在家中应经常测量体重，并自我控制水分的摄入。两次透析之间体重最好不超过干体重的5％
2．控制水分摄取，不要吃太咸的食物，否则口干会一直想喝水，可以吃冰块或者嚼口香糖增加唾液分泌的方法减少饮水量，平时吃的稀饭、面条，含有很多水也要严加控制。
3．透析间期体重增加明显，可并发水肿、高血压、心衰、心包积液等如发现胸闷、憋气、咳嗽、咳痰、夜间睡眠不能平卧须立即通知医生进行紧急血透。
三、饮食指导
1．给予少食多餐，严格按照优质蛋白饮食，限制钠、钾和磷的摄入。
2．由于抗干扰用药的副作用以及血透患者体内毒素作用引起长期食欲不振、恶心呕吐等诸多因素,极易发生营养不良，因此要进食优质蛋白质,富含维生素、钙及足够热量的饮食。蛋白质摄入量1.2克/(公斤·日),其中优质蛋白占50%~70%,多食瘦肉、蛋、牛奶、鱼等。（鸡蛋、牛奶、河虾、鱼等）
3．吃饭时摇高床头，细嚼慢咽，不要吃过硬不易消化的食物。
四、用药指导
1．遵医嘱给予镇痛药和扩血管的药物。使用镇痛药要慎用，防止成瘾。2．谨遵医嘱按时服药，温水送服。应用抗结核药物治疗，其原则是早期、规律、全程、联用和适量用药，治疗时间较长，一般为 1 ～ 2 年，治疗成功的关键在于规定时间内有规律地用药，避免遗漏与中断。
3．药物副作用较大，需密切观察，如无法耐受因及时联系医生调整用药。
五、休息与活动
1．避免反复、剧烈的扭动或晃动颈项，突然、剧烈、反复的颈项运动不能起到锻炼作用，反而经常造成颈项结构损伤或劳损。
2．卧位时勿使枕头过高，造成颈椎屈曲，应保持于中立或轻度仰伸位。3．嘱患者起床、坐起等均需在家属或责任护士的帮助下行动，切勿逞强。4．白天可摇高床头，行半坐卧位，状态良好情况下可作轮椅床边活动。
效
果
评
价
2016/2/6 患者疼痛症状较入院好转，且未出现镇痛药物依赖 2016/2/14 患者出院时能适应颈托治疗，舒适度得到改善
2016/2/14 患者出院时颈部仍不能伸直，但活动受限好转，生活能部分自理 2016/2/10 患者能不依靠安眠药入睡
2016/2/9 患者电解质正常，血清钾：3.55mmonl/L 2016/2/13 患者贫血较前好转，Hb：98g/L 2016/2/14 患者出院能接受自身病情，情绪较前平稳 2016/2/14 患者至出院未出现任何并发症
个 案 管 理 总 结
该患者在入院时存在的主要护理问题就是颈椎处结核的扩散，使其颈部的剧烈疼痛，导致颈部不能伸直，大部分活动受阻，生活不能自理，再加之其本身就已是慢性肾衰竭终末期患者，自身又有多项基础疾病，整个人情绪异常不稳，常常预感性悲哀，经常对周边家属暴怒以发泄情绪，我作为他的责任护士，深切感到该患者在生理与心理上都应有个全面护理计划，在开展各项护理措施之前，必须对患者当前的护问题状和现状进行客观分析，只有这样。才能使我的整体护理措施制定得更具有针对性和可行性。
古人说：“凡是预则立，不预则废”，可见前期护理规划的重要性。由于患者除了是本科室的专科疾病CKD-5期外，入院时存在的主要护理问题还是颈椎处结核引起的疼痛，我查阅了外科护理常规，咨询了外科护士关于颈椎病的相关护理措施及注意事项，另外也上网查阅了结核病病变的最新文献，了解了抗结核药物的使用注意事项及其副作用，对患者做出了一套完整的有针对性的整体护理计划。
在我护理措施实施的过程，针对患者年岁已高（78岁），平日里陪同的家属也是同样岁数的配偶（76岁），且两者听力、记忆力均略有衰退，所以一些特殊药物服用方法，例如乙胺丁醇服用过量其副作用会导致视力减退【4】，我便讲此药的服用方法、时间、剂量特别放大写于A4纸上贴于患者床头，以起到重点提示备忘作用；再写于责任护士交班本，和各班护士做好交接，通过多种渠道干预，防止患者误服或抗结核药物剂量服用错误。另外，针对患者心理上对自己截瘫可能的不接受，我在日常护理的实施中，更有针对性的进行心理疏导，更耐心的倾听患者，从中了解其心里的想法与担忧，更多的与患者及患者家属的交流，使其分散注意力，减轻内心的焦虑，更多的向患者宣教相关疾病的功能恢复，增加其疾病恢复的信心。
通过对这个个案的整体护理，发现作为一名责任护士，你所充到的角色非常重要，在做任何护理工作时，不仅要勤干、实干，更重要的是巧干，用智慧创造价值，做到活到老学到老，这是众人皆知的道理。当然，在责任制整体护理的广阔领域中，还有许多需要我去摸索和探讨的好方法，我应该在今后的护理工作实践中不断探索更好方案。只有这样，我们的责任制护理才能真正走上健康、良性、科学的发展轨道。
2016年2月22日
参
考
文
献
1．Harry N.Herkowitz, Rothman-Simeone The Spine, 6th Edition.Saunders, 2001.2．杨克勤,张之虎．颈椎病：人民卫生出版社,1981:120-150 3．杨克勤．脊柱疾患的临床与研究：北京出版社,1993:50-60 4．Journal of Allergy and Clinical Immunology.(Mosby-Year Book Inc., 11830 Westline Industrial Drive, St.Louis, MO 63146-3318)V.48-1971-: 100,712,1997
