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具结书
XX县国土资源局:
我单位（或个人）申请使用座落在本县镇（乡）街（路）号的一宗土地，面积为亩（平方米）;土地用途 为，现办理用地手续，并提供有关文字资料及图件资料，请予核发《衡南县人民政府建设用地批准书》口、《衡南县城乡个人 建房宅基地许可证》口、《临时用地许可证》口。如提供虚假资料、资料未按要求提供或未批先用，由我单位（个人）承担一切法律责任，并负责赔偿经济损失。
特此具结。
提交具结书单位（公章）
提交具结书单位法人代表提交具结书经办人（签字）（签字）电话号码：电话号码：
年月日
