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伤病职工劳动能力鉴定表
填表单位： 填表时间：
姓 名 性别
出生相
年月 年 月 参加工作时间工种
医 疗 经 过 伤 病 情 况 及
诊 医师： 年 月 日
本企业工作年
限
累计病休
时间
片
劳动能力鉴定小组负断 责人（签章）： 结 年 月 日
论 指 定 医 院
小组成员
或参与
讨论人员签名
劳鉴会（小组）意见 基 层 单 位
审 核
章）年 月 日 章）
（盖
（盖
意 见 年 月 日 主 管 部 门
鉴 定
意 见 年 月 日 市 劳 鉴 会
备 注
注：本表一式两份，填报单位、市劳鉴会各一份。
（盖 章）
汕头市劳鉴会制
