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卫 生 行 政 执 法 文 书
行政处罚事先告知书
文号：
：
你(单位)的行为，违反了 的规定，依的行政处罚。
根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十一条和第三十二条之规定，你（单位）享有
对此进行陈述和申辩的权利。可在 年 月 日前到 进行陈述和申辩。
（在□内打“√”的为当事人享有该权利。）
□根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条第一款之规定，你（单位）有要求举行听证的权利。如你（单位）要求听证，应当在收到本通知后3日内提出申请。逾期视为放弃听证。
联系电话： 联 系 人： 地 址： 邮政编码：
当事人意见记录：
当事人签名： 卫生行政部门名称并盖章：
年 月 日 年 月 日
据的规定，本部门拟对你(单位)作出
备注：本告知书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。
中华人民共和国卫生部制定
作用：1）实施行政处罚（简易、听证程序除外）时履行必经法定程序的重要证据记载；2）对于保护当事人的合法权利具有重要作用。当事人有权知道被处罚的事实、理由、依据，并依法享有进行陈述和申辩的权利。《行政处罚法》第31、41有明确规定。
适用：是在作出行政处罚决定前，告知当事人将要作出的行政处罚决定的事实、理由、依据以及当事人依法应当享有的权利的文书。除简易、听证程序实施行政处罚案件外的其他行政处罚案件。
注意：《行政处罚法》规定，所有行政处罚都应事先告知当事人享有的权利。卫生部《文书规范》规定的统一文书中，有５种告知形式：1）一般程序：《行政处罚事先告知书 》；2）简易程序：口头告知（但须要有书面纪录），并在《当场行政处罚决定书》中设置了当事人认可告知的签字栏；3）听证程序：（新规范文书中行政处罚事先告知书包含了听证告知）；４）强制执行程序：〈催告书〉；５）产品样品确认告知书。
制作：
1、首部：文号—格式同前；
当事人--是单位，要写明单位名称（全称）、地址、邮政编码、电话、法定代表人或负责人的姓名、性别、职务、电话等；如果单位不具有独立法人资格，则应将所属的法人单位名称一并填上；
是个人，应填写姓名、性别、年龄、民族、现工作单位、邮政编码，是个体工商户应注明xx工商户（字号）的户主。
2、正文：应当写明当事人的违法行为、违反的法律条款、将要作出的行政处罚决定的法律依据、行政处罚的种类和幅度，告知当事人享有的陈述和申辩的权利，适用听证的还应当告知当事人享有要求举行听证的权利及法定期限，并注明联系人、联系电话、地址等。
在当事人表明放弃陈述和申辩权或者放弃听证权时，应当请当事人在―当事人意见记录‖处写明―放弃陈述和申辩权‖或者―放弃听证权‖等内容。
当事人违法行为—写明当事人违法行为及违法行为发生的时间、地点、情节、后果。拟作出行政处罚理由—违反的法律法规名称、条款。
处罚决定法律法规依据—法律名称、条款，当事人的违法行为应受卫生行政处罚。处罚种类、幅度—依据：法律名称、条款，给当事人何种处罚、处罚的具体内容。告知当事人有陈述申辩的权利—告知当事人对违法事实、处理理由、依据及处罚决定提出异议，并进行陈述申辩。
告知当事人有陈述申辩的期限和地点– 《行政处罚法》未规定期限，可参照《行政处罚法》（听证程序）第42条。但不能在告知期限内作出行政处罚决定。
有关的联系方式—联系地址、电话、联系人。
3、尾部：当事人意见纪录，当事人签名+日期；卫生行政机关名称并公章+日期。
