突泉镇社区卫生服务中心高血压和2型糖尿病患者管理方案 Microsoft Word 文档由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“高血压病社区管理”。
突泉镇社区卫生服务中心
2010年高血压和2型糖尿病患者管理项目
总结
一、项目目标
2011年底，对明确诊断的高血压、2型糖尿病患者健康管理率达到45%以上。
二、项目范围
服务对象：辖区内35岁以上原发性高血压和2型糖尿病患者。
三、项目内容
（一）高血压患者管理
根据《高血压患者管理服务规范》对辖区内35岁及以上高血压患者进行规范管理。
1.高血压患者筛查途径为：对35岁及以上居民每年首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压；通过宣传教育让患者主动与城乡基层医疗卫生机构联系；居民健康档案建立过程中询问等。
2.建立高血压患者健康档案。建立高血压患者健康档案，按要求对高血压患者进行体检、咨询、随访与健康干预等，将相关信息与活动记录在居民健康档案中进行登记，实现档案的规范化管理。加强社区卫生服务中心对高血压患者登记的规范化管理，实现工作流程制度化，登记资料规范化，达到全国高血压登记规范要求。旗县级疾病预防控制机构对辖区高血压登记数据质量进行评估。在对高血压患者实施健康管理过程中，要用好用活健康档案，不断充实和丰富健康档案内容。
3.高血压患者管理。对确诊的高血压患者，社区卫生服务中心每年要提供至少4次面对面随访，每次随访要询问病情，开展血压测量等检查和评估，开展用药、饮食、运动、心理等健康指导。
4.高血压患者健康检查。高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、随机血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查，有条件的地区建议增加血常规、尿常规、血脂、眼底检查、心电图、大便潜血、Ｂ超、K（钾）、Na（钠）检查、认知功能和情感状态的初筛检查。
（二）2型糖尿病患者管理
根据《2型糖尿病患者管理服务规范》，对辖区内18岁及以上2型糖尿病患者进行规范管理。
1.2型糖尿病患者发现。发现途径为：健康体检及高危人群筛查检测血糖；建议高危人群每年至少测量一次血糖；通过宣传教育让患者主动与城乡基层医疗卫生机构联系；人群居民健康档案建立过程中询问。
2.2型糖尿病患者登记与建立健康档案。建立2型糖尿病患者健康档案，按要求对2型糖尿病患者进行体检、咨询、随访与健康干预等，将相关信息与活动记录在居民健康档案中进行登记，实现档案的规范化管理。社区卫生服务中心每年要提供至少4次面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估，开展用药、饮食、运动、心理等健康指导。旗县级疾病预防控制机构对辖区2型糖尿病登记数据质量进行评估。在对2型糖尿病患者实施健康管理过程中，要用好用活健康档案，不断充实和丰富健康档案内容。
3.健康检查。2型糖尿病患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括：血压、体重、空腹血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查，有条件的地区建议增加糖化血红蛋白、血常规、尿常规、血脂、眼底检查、心电图、大便潜血、腹部Ｂ超和认知功能、情感状态的初筛检查。
4.加强社区卫生服务中心登记处规范化建设工作流程制度化，登记资料实现规范化管理，达到全国糖尿病等级规范要求。
四、组织实施
社区卫生服务中心为项目具体实施单位，负责高血压患者和糖尿病患者的管理（患者的发现建档、随访管理、健康体检、健康教育、信息收集等），负责项目的宣传，动员工作。
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