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2011年慢性病防治工作要点
随着社会的进步，经济的发展，饮食结构的变化，人类面临的疾病谱正在发生变化。由不良生活方式引起的各种慢性病逐年增加，慢性非传染性疾病的发病率、死亡率居高不下，由慢性病导致的死亡和残疾占到全球总数的60％和全球疾病总负担的43％。慢性病防治涉及人口众多，任务艰巨。按照河北省 2011年卫生工作会议提出的一二五工作纲要，今年将以建立慢性非传染性疾病综合防控示范区为核心，进一步开展公共卫生慢性病防治管理、健康教育和健康促进等项工作。为了更好地完成2011年慢性病防治工作的各项任务指标，特制定计划如下：
一、慢性病示范区建设
（一）总目标。利用3-5年时间，在全市建立一批以区/县级行政区划为单位的慢性病综合防控示范区。通过政府主导、全社会参与、多部门行动综合控制慢性病社会和个体风险，开展健康教育和健康促进、早诊早治、疾病规范化管理，减少慢性病负担，总结示范区经验，推广有效管理模式，全面推动我市慢性病预防控制工作。
（二）工作目标。
1.在示范区建立政府主导、多部门合作、专业机构支持、全社会参与的慢性病综合防控工作机制与体制。
2.建立和完善慢性病防控工作体系，加强慢性病防治队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力。3.规范开展慢性病综合监测、干预和评估，完善慢性病信息管理系统。
4.探索适合于本地区的慢性病防控策略、措施和长效管理模式。
（三）主要指标。
1.知识知晓率：示范区人群慢性病知识知晓率达到70%以上；自我血压水平知晓率达到70％，自我血糖水平知晓率达到30％。
2.健康行为形成率：成年男性吸烟率控制在60%以下；人均每日食盐摄入量低于8克；平均每天运动量6000步以上的成年人的比例达到35%以上。
3.慢性病早期发现率：高血压、糖尿病登记率不低于当地调查患病率或全国平均患病率的60%；干预人群重点癌症早诊率不低于50%。
4.慢性病管理率：人群高血压、糖尿病患者规范化管理率分别不低于35%和30%。
5.慢性病控制率：人群高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率分别不低于30%和25%。
（四）、示范区工作内容
示范区可根据本指导方案提出的基本内容，因地制宜，创新确定本地区的工作内容。
1、收集基础资料，开展慢性病相关社区诊断。收集、整合并分析示范区基础信息和资料，建立示范区基础信息数据库。分析当地主要慢性病及危险因素流行情况，确定重点目标人群和优先领域，明确主要策略和行动措施。
2、建立和完善慢性病监测系统。逐步建立和完善覆盖示范区全人群的慢性病监测系统，至少包括慢性病死因监测、肿瘤登记、心脑血管事件报告、慢性病危险因素监测和基本公共卫生服务项目信息等基本内容，不断提高监测质量。建立慢性病信息管理平台，定期发布示范区慢性病预防控制相关信息。
3、广泛开展健康教育和健康促进。充分发挥大众传媒在慢性病预防控制工作中的作用，突出地方特色，围绕控制烟草消费、推动合理平衡饮食、促进健身活动等重点内容，开展健康教育和健康促进活动，建立长效运行机制。基本要求如下：
（1）当地主要媒体要设臵固定宣传专栏，广泛开展慢性病预防宣传教育。
（2）区县慢性病防控专业机构每年为基层卫生服务机构提供健康教育资料模板和核心信息，并且能够达到相关数量要求。
（3）社区居委会（村委会）为居民开展健康讲座和咨询，设立慢性病综合防控知识宣传栏，发放慢性病防治相关宣传材料，普及慢性病防控知识和理念。
（4）学校为学生开设慢性病相关健康教育课。利用幼儿园家长会等形式，举办合理膳食、口腔保健等知识讲座。
（5）政府组织社会各界，积极支持并参与全国高血压日、联合国糖尿病日、肿瘤防治宣传周、世界无烟日、全民健身日、全民健康生活方式行动日、全国爱牙日等宣传日活动。
4、深入开展全民健康生活方式行动。面向全人群，深入开展全民健康生活方式行动，推广简便技术和适宜工具，提高居民自我管理健康的技能。基本要求如下：
(1)、政府组织，多部门参与，广泛开展群众性健身活动，鼓励群众广泛参与健身运动。机关、企事业单位、学校建设有利于身体活动的支持性环境，组织职工开展群体性健身活动，落实工作场所工间操健身制度，实施全国亿万学生阳光体育运动。（2）、推广食品营养成分标签，鼓励并引导食品生产企业开发和生产低糖、低脂和低盐等有利于健康的食品，通过健康教育宣传合理膳食的知识，科学指导人群合理营养、平衡膳食。
（3）、政府部门带头，全社会开展控制吸烟行动，创建无烟场所、单位。
（4）、创建全民健康生活方式行动示范社区、示范单位、示范食堂或示范餐厅。
5、重视慢性病高危人群，采取预防性干预措施。（1）、各类单位定期为职工提供体检，及早发现慢性病高危人群和患者。在有条件的场所建立健康指标自助检测点，提供体格测量简易设备。
（2）、各级各类医疗机构落实35岁以上人群首诊测血压制度，提供测量身高、体重、腰围、血糖等服务。
（3）、对超重肥胖、血压正常高值、糖调节受损、血脂异常和现在每日吸烟者等慢性病高危人群实施管理和健康指导。
（4）、在有条件地区开展以儿童为重点的口腔龋齿检查，对检查中发现患有龋齿的儿童及早进行充填，开展适龄儿童窝沟封闭。
6、加强基层慢性病防治，规范慢性病患者管理。落实国家基本公共卫生服务规范，加强慢性病患者规范化管理，提高社区高血压和糖尿病管理率。建立慢性病管理信息系统，开展慢性病管理效果评估。强化慢性病患者自我管理作用，推广“慢性病患者自我管理小组”等模式。针对高血压、糖尿病、脑卒中康复期等慢性病人，以社区居委会（村委会）、工作场所为单元，组织患者学习慢性病知识，交流防治经验，逐步提高慢性病患者自我管理能力。
（五）、保障措施
1、组织领导。成立示范区慢性病综合防控工作领导小组，建立多部门合作机制。当地政府主要领导任组长，发展改革、财政、卫生、社会保障、宣传、教育、民政、体育、文化、团委、工会、妇联、残联等相关部门分管负责人为成员。领导小组下设办公室，负责工作规划与计划制定、组织实施、协调管理、督导检查和考核评估。根据工作需要，定期组织召开领导小组会议，督促落实相关部门的职责，统筹协调解决实施过程中存在的问题和困难，保证各项工作的顺利开展。示范区成立由相关领域专家组成的技术指导专家组，负责技术指导和决策咨询。
卫生部对全国示范区工作进行统一的领导和管理，定期组织检查、督导和评估，卫生部成立示范区工作办公室，设在中国疾病预防控制中心；省级卫生行政部门按照工作指导方案，负责组织本辖区内的慢性病综合防控示范区工作创建；省、市级疾病预防控制中心负责技术指导、质量控制、督导和培训；区/县级卫生行政部门在示范区领导小组的领导和支持下履行相关职责。
2、经费保障。示范区工作必须纳入当地政府的议事日程，列入政府工作的任务。慢性病防控工作经费纳入当地财政预算，安排专项经费。建立政府主导、社会力量支持的慢性病综合防控工作经费保障机制，保障慢性病防控工作长久可持续发展。
为促进各地创建示范区工作，卫生部将通过转移支付项目的形式对国家级示范区给予适当的经费支持。
3、政策保障。政府及相关部门要出台相关的政策，支持慢性病综合防控工作，基本内容包括媒体公益宣传，推动合理膳食，低盐饮食，促进身体活动，加强烟草控制，方便慢性病高危人群和患者早诊早治和双向转诊。
4、能力建设。加强慢性病防控队伍建设，示范区疾病预防控制中心设立慢性病防控专业科室；基层医疗卫生机构有专人负责慢性病防控工作。区县医疗机构有慢性病预防控制的任务。
建立指导和培训制度，区/县医疗机构和疾病预防控制机构定期为辖区基层医疗卫生机构提供规范化培训和技术指导。区县医疗机构与基层医疗卫生机构建立对口帮扶指导关系，提高基层卫生人员慢性病综合防控能力和诊疗技术水平。
（六）、督导与评估
示范区领导小组办公室制定督导检查制度，组织对示范区慢性病防控工作进行经常性督导检查与考核评估。
上级卫生行政部门定期或不定期对示范区进行现场督导检查，对示范区防控措施及效果进行评估，适时将督导及评估结果进行通报。
参照卫生部制定的《国家慢性非传染性疾病综合防控示范区考核框架》（见附件），制定本地区慢性病综合防控示范区工作实施及督导考核方案。
（六）、验收与管理
鼓励各地积极开展慢性病综合防控示范区工作。按照自愿、逐级申报的原则，对推荐的示范区，卫生部将按照《国家慢性非传染性疾病综合防控示范区考核框架》（附件）组织考核评估，考核合格者命名为国家慢性病综合防控示范县（市、区），并予以公布。各省（区、市）可参照国家示范区标准并结合实际情况，命名省级示范区。
国家慢性病综合防控示范县（市、区）实行动态管理，对命名的示范县（市、区）进行定期考核，考核不合格者，将限期改进，超出改进期限仍未达到要求的取消其国家级示范区称号。负责人：杨希晨 张文润 安连琴 鲁文慧
二、基本公共卫生服务项目慢性病管理工作
根据《河北省基本公共卫生服务项目慢性病管理实施方案》的要求，推进我市慢性病管理工作的开展，应加强培训，加强业务指导和督导，全力推进方案的落实和实施。
1、首先明确工作阶段目标（1）、建立慢性病防治网络。到2011年底，各县（市、区）疾病预防控制机构设立慢性病防治所（科），乡镇卫生院（社区服务中心）有专职慢病管理人员，建立和完善慢性病防治管理网络。
（2）、到2011年底，高血压、糖尿病患者管理率城市≥60%以上，农村≥30%以上；高血压、糖尿病患者规范管理率≥60%以上；管理高血压患者血压达标率、空腹血糖控制率城市≥70%以上，农村≥50%以上。
2、确定工作内容和方法（1）高血压、糖尿病管理对象
辖区内35岁及以上原发性高血压患者和2型糖尿病患者。（2）确定服务的内容
开展高血压、糖尿病筛查，早期发现高血压、糖尿病患者。建立门诊“首诊测血压”制度，对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。高血压高危人群每半年至少测量1次血压，2型糖尿病高危人群每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，开展有针对性的健康教育和生活方式指导。通过居民健康体检、转诊等方式及早发现高血压、糖尿病患者。通过开展健康教育和健康促进，提高居民的自我保健意识，主动开展健康检查。
3、建立慢性病管理档案按照《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》的要求，建立高血压、糖尿病为主的病例档案（包括居民健康档案封面、个人基本信息表、健康体检表、高血压或糖尿病患者随访服务记录表等），同时积极建立重性精神病和老年人健康档案。
4、加强随访管理
（1）以健康档案为依托，对慢性病患者，每年要提供至少4次面对面的随访，每季度至少随访一次。
（2）已经开展高血压、糖尿病规范管理的单位和有条件的乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站），应按照《中国高血压防治指南》（2009基层版）和《中国糖尿病防治指南》的要求确定随访时间和随访次数。
（3）随访内容参照《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》执行。
（4）随访方式：预约患者到门诊就诊、电话追踪或家庭访视。
5、保障措施（1）、重视组织工作
各县（市、区）疾病预防控制中心应分别成立慢性病防治科，明确职责，分级承担各自辖区慢性病防治管理工作质量的全程控制，并进行年终考评。
（2）、加强工作督导
各级卫生行政部门和疾病预防控制机构承担辖区内的高血压、糖尿病防治管理的督导任务，每季度至少组织一次对辖区慢病健康管理工作进行督导检查，保证工作与数据质量，评估工作运行情况及效果。督导目的。解决辖区项目实施过程中存在的技术或管理问题，提高项目工作质量。提高督导覆盖率，市级每年督导各县（市、区）及所属2个或2个以上的街道和乡镇；区县级每季度对所有的街道和乡镇督导一次。督导内容。市、县（市、区）疾病预防控制中心督导项目管理质量和基层卫生服务机构慢性病管理的进度与质量。
科学督导，将远程督导和现场督导相结合，远程督导 市、区县级项目负责人员利用电话、传真、电子邮件等形式定期对下级单位上报的各种报表、数据等资料进行审核、评估，对存在的问题提出反馈意见。现场督导市、区县级项目负责科室和专家指导组选派人员组成督导组，到辖区各地相关机构现场检查指导，完成督导报告。
（3）、加强培训
加大燎原计划的实施力度，对社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室所有从事慢病诊疗与管理的医务人员进行培训，教材采用《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》、《中国高血压防治指南》（2009年基层版）、《中国糖尿病防治指南》等。
工作由杨希晨 安连琴 张文润 鲁文慧负责。
三、继续开展燎原计划——《中国高血压防治指南》基层医生培训
高血压是心脑血管病最主要的危险因素，是重要的公共卫生问题。我国高血压患者群体庞大，但高血压的知晓率、治疗率和控制率较低。大部分高血压患者分布在城镇社区和乡村，基层卫生服务机构是高血压防治的主战场，基层医生是高血压防治的主力军。为了提高基层医生高血压诊治水平，配合新医改政策的贯彻实施，按照《河北省“燎原计划”实施方案》的要求，在全市范围内继续开展了“燎原计划—中国高血压基层指南万里行”（简称“燎原计划”）培训工作。
首先，建立了由沧州市专家讲师团，对全市各县（市区）的基层医生开展培训。培训内容主要为《中国高血压防治指南》（2009年基层版），另外，还要对糖尿病防治指南、重症精神病的防治以及基本公共卫生服务项目慢性病规范管理等内容进行了培训。
按照《河北省“燎原计划”实施方案》的要求，3年内完成60%以上的城市社区医生和30%以上的农村乡镇卫生院和村卫生室医生的培训。
四、开展全民健康生活方式行动
为进一步提高我市居民健康意识和健康生活方式能力，提高居民的综合素养，促进人与社会的和谐发展，根据河北省疾病预防控制中心印发的《2010年河北省全民健康生活方式行动工作要点》的要求，逐步开展全民健康生活方式活动，制定计划，积极组织实施。密切结合创建国家慢性病综合防治示范区工作，特别是基本公共卫生服务、高血压、糖尿病健康管理工作以及我市的具体情况，根据卫生部、中国疾病预防控制中心、河北省疾病预防控制中心下发的相关文件，各县（市区）疾控中心根据自己辖区的情况制定了更为详细的行动方案或工作要点，确保全民健康生活方式行动有序、有效、全面地开展。对相关工作人员进行培训，利用师资培训及针对基层工作人员培训等形式，对基层医务工作者进行健康生活方式与健康素养、高血压与糖尿病的预防控制等内容的培训。开展多种形式的健康知识宣传及健康促进活动，利用电视、广播、报纸、宣传栏、张贴标语等多种形式重点普及“合理膳食（低盐、低脂）、适当运动、戒烟限酒、控制体重、高血压和糖尿病筛查与早期发现”等知识，将“日行一万步，吃动两平衡，健康一辈子”的健康生活方式理念深入地传递给广大居民。每个社区卫生服务站尽量建立健康角，摆放高血压、糖尿病等宣传资料，有血压计、血糖仪、身高体重计、控油壶等支持性工具，为慢性病患者提供良好的支持性环境、全面促进了居民身心健康。
负责人：杨希晨 鲁文慧 王宝海
五、继续全人群慢病防治宣传教育（宣传日）
在 “全国高血压日”、“世界高血压日”、“世界心脏日”、“联合国糖尿病日”、“世界无烟日”、“全国肿瘤防治宣传周”、“全民健康生活方式日”等卫生宣传日，开展内容丰富、形式多彩的宣传活动。在大型商场门前、集市以及中、小学校等人流量大的地点，张贴宣传画、发放宣传单、设臵咨询台和义诊台、开展相关健康知识讲座。为了扩大宣传范围，加强宣传力度，多和大众媒体合作，通过制作相关防治知识公益广告和新闻节目，提升宣传的效果。
负责人：安连琴 韩忠会 王宝海
六、癫痫项目
2007年4月24日，在卫生部及省疾控有关领导和专家的主持下，我市“中国农村癫痫病防治项目”正式启动，首批将沧县、献县和肃宁三个县列为项目单位，随着项目的深入开展，于2009年6月又将泊头市扩增为项目单位，至此我市癫痫项目单位已达4个。在今年的癫痫项目工作中应加强随访，探索工作模式的转变，以便在项目实施5年结束时，癫痫病人有妥善的安排。
负责人：张文润 杨希晨
七、开展卫生部“行业基金高血压社区规范化管理”项目 我国高血压患者群体庞大，高血压是我国居民心脑血管疾病的第一危险因素。国内外的经验都一致证明社区是高血压防治的主要阵地，社区医生是高血压防治的主力军，然而我国高血压的社区防治力量仍很薄弱。卫生部“行业基金高血压社区规范化管理”项目就是通过开展对社区医务人员的高血压防治知识培训，研究适宜的高血压管理模式，推动社区高血压规范化管理，探索大规模社区高血压规范化管理的有益经验并推而广之，提高高血压的控制率，预防心脑血管疾病的发生，提高健康水平。今年将做好项目的随访和督导，根据管理情况，写出总结报告。
负责人：鲁文慧 杨希晨
八、精神卫生工作
今年我们应协助市级卫生行政部门起草相关实施方案等文件；开展社区精神疾病防治健康教育和宣传。统计、分析、评估相关数据和工作信息，掌握工作的质量和进度，承担市级卫生行政部门临时交办的任务。
负责人：张文润 杨希晨
总之，2011年慢病抓示范区建设同时，还要重点抓基本公共卫生服务，现将2011年慢性病工作按季度分解如下：
1、2011年第一季度完成的日常工作有：制订2011年慢病工作计划，抓好慢性病监测，慢性病健康教育，慢性病示范区综合防治等。巩固全市－县（区）－卫生院（社区卫生服务）三级慢病防治网络，巩固慢性病监测网络化管理，根据省慢病所的部署召开全市慢病工作会议。进一步确立各县市区慢病防治示范区。对高血压、癫痫、控烟项目进行规划、督导。分解到1－3月份具体时间安排：
2011年1月完成的日常工作有，参照河北省慢病所工作和绩效考核要求，制订我市慢病2011年工作计划，上报一月份的慢性病监测报表及年报。完成营养工作计划。2011年2月完成的日常工作有黄骅示范区监测总人口数及年龄组、性别人口数的上报，上报二月份的慢性病监测报表，筹划2011年慢病宣传教育模式，根据2011年河北省慢病考核标准，加强对示范区的督导和管理。2011年3月完成的日常工作有慢病监测的上报，除黄骅外各县（市、区）示范区监测总人口数及年龄别、性别人口数的上报，完成高血压、癫痫、控烟项目的规划和督导。完成2011年第一季度综合管理报表。巩固全市－县（区）－卫生院（社区卫生服务）三级慢病防治网络，对确立的省级城市示范区、农村示范区进行第一季度的督导。
2、2011年第二季度完成的日常工作有慢性病监测工作，全国肿瘤防治周、世界无烟日宣传计划的制订，结合宣传主题开展宣传，并及时上报宣传总结和信息。对全市慢病防治示范区进行全面督导，结合督导发现的问题安排我市慢病防治业务人员培训。根据国家及省疾控中心的部署按月完成重点工作。分解到4－6月份具体时间安排：
2011年4月份完成的日常工作有慢病监测的上报，完成世界卫生日、全国肿瘤防治周宣传的策划及总结。准备高血压相关的材料，迎接卫生部行业基金“高血压规范管理项目”在我市的开展。2011年5月份完成的日常工作有世界无烟日的宣传安排，并对示范区慢病防治工作进行督导。2011年6月份主要完成慢性病的监测，完成各县市区慢性病示范区的季报，并写出督导报告。慢病监测依据省的安排逐月完成。癫痫、高血压项目的督导。并对全市慢病工作进行督导，成绩计入年终考核结果。
3、2011年第三季度完成的日常工作有加强慢病监测工作，特别是加强省监测示范点黄骅的慢病监测工作，全市慢病防治示范区有相应规模，并按照相应的管理模式及标准运行，迎接省疾控慢病防治所的上半年督导。做好全国爱牙日、世界心脏日的宣传工作，做好高血压、癫痫项目的督导，落实项目的实施进度，按项目进度完成每月应完成的重点项目。分解到7－9月份具体时间安排：
2011年7月完成的日常工作有慢病监测工作的上报，上半年慢病监测分析，上半年漏报调查；慢性病示范区的管理，宣传教育资料的收集。2011年8月日常工作有慢病监测。慢病示范区管理，完成省级城市示范区、农村示范区的督导工作。宣传教育资料的收集。2011年9月日常工作有世界心脏日的宣传；慢性病监测，示范区综合管理。在第三季度重点工作是高血压、癫痫的培训和督导，依照项目标准落实项目的进度。
4、2011年第四季度，各项工作应进入收尾与总结阶段。日常慢病监测工作做好数据及资料的搜集，为完成全年的慢病监测工作分析总结做好准备工作。慢病宣传工作在完成好10月8日全国防治高血压日、11月14日世界糖尿病日的同时完成全年慢病宣传工作的总结。完成慢病示范区四季度报表。对高血压、癫痫进行总结。具体分解到第四季度每一个月的计划如下：
10月份日常工作主要完成全国防治高血压日的宣传，及时上报慢病监测数据，本着互相学习的目的，对全市慢病工作进行全面的审核，重点是示范区的建设和基本公共卫生服务。11月份日常工作完成世界糖尿病日的宣传及慢病监测。完成2011年两个项目的总结督导，12月份日常工作主要完成全年慢病工作的全面总结，迎接省疾控中心的年终考评。在第四季度的重点工作中对高血压、癫痫的总结和自查。项目工作逐月完成。
以上是2011年慢病工作的初步计划，平时还要根据全国慢病防治规划以及省、市疾控中心领导有关慢病工作的安排，积极完成上级领导交办的临时任务强化岗位责任制，落实岗位责任到人，加强管理，落实工作规范，克服困难，勇于创新，完成好2011年的各项工作。
