乙肝个案调查表由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“乙肝病例个案调查表”。
乙型肝炎病例个案调查表
调查单位 祁县二院防疫科 编号 □□□□□□□□□□□□
一、患者情况
1、患者姓名：常梓航 户主姓名： 席笑笑
家庭住址：山西省晋中市祁县东观镇大义村
2、患者性别：（1）男（2）女 013、患者年龄： 2 岁 024、与户主关系：（1）户主（2）父子（女）（3）母子（女）（4）兄弟姐妹（5）其它 035、乙肝疫苗接种史：（0）无（1）有（2）不详 016、乙肝疫苗接种时间：第1针2012 年 1 月 2 日
第2针 2012 年 2 月 8 日 第3针 2012 年 7 月 10 日
7、初次发病时间： 年 月 日 □□□□□□
8、首次就诊时间：2013 年 02月 19日 □□□□□□
9、本次就诊单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级（5）村级 410、诊断依据：症状体征：(0)无（1）有 0 肝功能：(0)正常（1）异常 IU/L（3）未做 3 乙肝病毒感染标志：（1）HBsAg阳性(2)HBeAg阳性
（3）抗－HBc阳性（4）未检测 01 0311、本次发病前是否是乙肝病毒携带者(0)是（1）不是(2)不详 0
以下项目仅调查既往无乙肝病史、初次发病的乙肝病人。
二、有关因素调查
（一）接受医疗服务情况（发病前1个月至半年内）
1、发病前半年是否患过其它疾病（0）无（1）有 0 如患过其它疾病，记录病名
2、住院：(0)无（1）有 0 住院时间： 年 月 日 □□□□□□ 出院时间： 年 月 日 □□□□□□ 医疗单位：（1）省级(2)地(区)级(3)县级(4)乡级 □ 住院科室：（1）内科(2)外科(3)妇产科
（4）小儿科(5)传染科(6)其它 □
3、手术(0)无（1）有 0 何种手术：
手术时间： 年 月 日 □□□□□□ 手术单位：（1）省级(2)地(区)级(3)县级(4)乡级 □
4、受血史(0)无（1）有 0 受血次数： 次 □□ 累计受血量： 毫升
受血起止时间： 年 月 日至 年 月 日 医疗单位：（1）省级(2)地(区)级(3)县级(4)乡级 □
5、献血史：(0)无（1）有 0 献血次数： 次 □
献血单位：
献血类型：（1）献全血(2)献血浆(3)两者均献 □
6、静脉输液：(0)无（1）有 0 医疗单位：（1）省级(2)地(区)级(3)县级
（4）乡级(5)村（个体）
7、针灸治疗：（0）无（1）有 0 医疗单位：（1）省级（2）地(区)级(3)县级
（4）乡级（5）村（个体）□
8、肌肉、静脉注射：(0)无（1）有 □
一次性注射器：（1）是(2)否(3)不详 0 一人一针一管：（1）是(2)否(3)不详 □
医疗单位：（1）省级(2)地(区)级(3)县级（4）乡级(5)村（个体）
9、预防接种：(0)无（1）有
一次性注射器：（1）是(2)否(3)不详
一人一针一管：（1）是(2)否(3)不详
接种单位：（1）省级(2)地(区)级(3)县级(4)乡级(5)村(个体)
10、拔牙：(0)无（1）有
□ 1 1 1 5 0 拔牙次数： 次 □□ 拔牙时间： 年 月 日 □□□□□□ 拔牙单位：（1）省级(2)地(区)级(3)县级(4)乡级(5)村(个体)□
（二）家庭接触情况
1、家庭内乙肝病人或乙肝病毒携带者：(0)无（1）有(2)不详
与患者关系（1）父子（女）(2)母子（女）(3)兄弟姐妹(4)其它
2、共用牙刷：(0)无（1）有
3、共用刷牙杯：(0)无（1）有
4、家庭成员中痔疮患者：(0)无（1）有
5、月经血污染物品：(0)无（1）有
调 查 者 程俊华 张文丽
调查日期 2013 年 2 月 21日2 0 0 0 0
