中小学生视力情况精细化调查问卷由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“关于视力的调查问卷”。
中小学生视力情况精细化调查问卷
学生姓名性别年龄班级学校:学生目前的裸眼视力:右眼左眼联系电话:学生视力情况：□正常□近视□远视□弱视□散光□其他眼病（请家长√用表示）
1.经常吃甜食和经常喝碳酸饮料吗？□从不□偶尔□经常□总是
2.平时吃饭偏食挑食吗？□从不□偶尔□经常□总是
3.经常吃水果蔬菜和喝牛奶吗？
4.经常吃油炸食品吗？
5.父母经常提醒和监督你的用眼习惯吗？
6.在家看书字字的光线充足吗？
7.看电视的距离？
8.看电视电脑的时间？
9.每天回家后连续写作业看书的时间？
10.每天睡眠几小时？
11.课间休息时是否到户外活动或做眼保健操？
12.是否经常躺着看书或在晃动的车内看书？
13.平时写字看书的姿势正确吗？
14.父母或亲属有近视的情况吗？
15.父母多长时间带孩子检查一次视力？
16.您知道近视将影响孩子选择职业吗？
17.您认为孩子的近视与哪些因素有关？
18.您认为近视能够防治吗？
19.您认为孩子看不清黑板就要马上配眼镜吗？
20.近视防治应采取怎样的措施？
21.业余学习班？□总是□经常□偶尔□从不 □从不□偶尔□经常□总是 □总是□经常□偶尔□从不 □适宜□过强□偏暗□暗 □＞4米□3—4米□2—3米□＜2米 □＜1小时□1—2小时□2—3小时□＞3小时 □＜1小时□1—2小时□2—3小时□＞3小时 □＞10小时□8—10小时 □6—8小时□＜6小时 □总是□经常□偶尔□从不 □从不□偶尔□经常□总是 □总是□经常□偶尔□从不 □都没有□亲属有□母亲或父亲有□父母都有 □一个月□三个月□六个月□一年 □影响□可能会□不知道□不能防治 □遗传和环境因素都有关 □环境因素□遗传因素□遗传和环境因素都无关 □可以防治□可防不能治 □不知道 □不能防治 □不应该□检查再说□不知道 □应该配眼镜 □综合措施防治 □选择单一产品 □配眼镜 □不管不问 □体育类□书画类□棋类□琴类
□手工活动□文化类□其他
