东宁县新农合调查问卷[全文]_新农合调查问卷

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2011年度东宁县新农合调查问卷

（1）您的职业？

A、农民（）B、村干部（）

C、外出务工（）D、其他（）（2）您的年龄？

A、18岁以下（）

B、18—44岁（）

C、45—60岁（）

D、60岁以上（）

（3）您参合了吗？

A、参合了（）

B、没有参合（）

C、不想参合（）

D、其他（）（4）您对新农合就诊报销相关政策了解吗？

A、了解（）

B、有所了解（）C、不了解（）

（5）您去定点医院就诊时，是否看到过药品收费和诊疗服务项目收费价格的公示？

A、见过（）

B、没有（）C、没注意（）（6）您对就诊过的新农合定点医院的服务质量满意吗？ A、满意（）

B、基本满意（）

C不满意（）（7）新农合就诊报销程序是否便捷？

A、方便（）B、比较方便（）

C、不方便（）

（8）您在办理新农合报销过程中有没有遇到勒、卡、要等违规不法行为？ A、有（）

B、没有（）

C、有时有（）（9）您对新型农村合作医疗制度的总体评价是： A、好（）

B、一般（）C、不好（）

（10）您认为新型农村合作医疗制度在执行中存在什么问题，对进一步完善新型农村合作医疗工作有哪些意见和建议？

填 表 人：

家 庭 住

址：

联系电话：

病人就诊医院：

与病人关系：

（注：问卷于12月25日前交回，您认为好或满意的选择相应的答案在括号内用“√”

表示）