1仁怀市人民医院创二甲考核任务分解的通知由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“二甲医院评审门诊任务”。
仁怀市人民医院
创建二级甲等医院一、二、三类考核指标任务分解
一 类 指 标
1-1基本标准——责任人：罗宇东、杨应跃
1、医院编制文件（老文件及新批复文件）
2、医院办公室关于修改各病区开放床位数的通知 ——院办
3、关于医院评为二级乙等医院的通知 ——市卫生局
4、医院2010年平均开放床位数报表 ——病案室报表
5、医院统计每日病人数报表
1-2建筑面积——责任人：罗宇东、杨应跃
1、《综合医院建设标准》
2、门诊楼影像楼相关资料
3、住院大楼相关资料
4、行政楼相关资料
5、感染科病房相关资料
6、供应室相关资料
7、洗衣房相关资料
8、污水处理站相关资料
9、务川自治县人民医院建筑面积统计表 1-3依法执业——责任人：罗宇东、杨应跃
1、医疗机构执业许可证 ——遵义市卫生局
2、医院组织机构代码
3、母婴保健技术服务执业许可证 ——遵义市卫生局
4、放射诊疗许可证 ——贵州省卫生厅
5、临床用血证 ——（仁怀市卫生局发）贵州省
卫生厅6、120急救中心中心证书 ——遵义市卫生局
7、孕产妇急救中心文件 ——遵义市卫生局
8、HIV初筛实验室资格证书 ——贵州省卫生厅
9、二级乙等医院证书 ——遵义市卫生局
10、爱婴医院证书 ——遵义市卫生局
11、职工花名册及卫生技术人员花名册，开放床位与卫技人员之比
12、各科排班表
13、医务科对科室医务人员依法执业情况
14、医院成立重症医学科、病理科通知（医院文件、卫生局文件）
15、中心血库采供血证书
16、锅炉使用登记证（锅黔CJ0003；锅黔CJ0004）——遵义市质监局
17、消防安全四个能力建设验收达标单位——仁怀市公安局 1-4行风建设——责任人：李 波
1、医院行业作风建设工作制度
2、医院院纠风办工作职责
3、纪检监察工作职责
4、医院医务人员违法违规行为公示制度及行业行为规范
5、医院劳动纪律相关规定文件
6、成立治理商业贿赂领导小组并设置举报电话和信箱
7、关于我院纠风工作专项治理的服务承诺
8、医院向社会承诺
9、拒绝红包、提成、回扣、维护医学圣洁倡议书
10、医院告知住院病人书
11、满意度调查流程图
12、出院病人满意度调查表
10、医院服务质量缺陷管理检查内容（试行）
12、住院病房满意度核算方法
13、医疗投诉受理程序
14、职业行为规定及投诉处理程序
15、医院投诉登记表
16、医院投诉情况登记表
17、医院及科室收到的表扬信、匾、锦旗登记表
19、医院住院病人满意度调查统计月报表
20、年度行业作风建设考核证书（院、卫生局、县级、市级）
21、医务人员职业道德考评情况通报
22、年度医务人员医德考评优秀人员表彰的通知
23、民主评议表
1-5医疗安全——责任人：刘子南
1、关于“二甲”复审相关证明材料的申请及复函
2、医院2008-2011年医疗事故鉴定统计——医务科
3、关于进一步规范我院医疗行为的相关文件——医务科4、2009-2011年医疗安全分析报告 ——医务科年终总结5、2008-2010年医院年终总结
二类指标
2-1床位使用率——责任人：郑代娥
2-2出院病人平均住院日——责任人：郑代娥 医院医疗工作情况月报表（2009、2010年全年度）
2009、2010年全年我院病床使用率？% 住院者平均住院日
2-3主要科室高级卫生技术人员配备——责任人：程 琼
1、职工花名册和相关人事档案
2、高级职称人员统计表
3、中级职称人员统计表
4、我院致遵医附院特聘专家申请及遵医附院复函、卫生局批文
全院总人数？人，在编人员？人，招聘人员？人。其中医护人员？人，其他？人，高级职称？人，中级职称？人。
2-4床位主要专科分科数——责任人：杨应跃
1、医院办公室关于修改各病区开放床位数的通知 ——院办 我院实际开放床位数200张，其中大内科床位数：？张，大外科床位数：？张，大内科、大外科合计床位？张，占医院总开放床位数的？%，达到二甲医院要求。
2-5住院病历合格率资料——责任人：万昭喜1、2010年质控科工作总结及2011年工作计划---——医教科、质控科
2010年我院医务科工作总结全年归档病历？份，查处缺陷病历？份，抽查运行病历？份，甲级病案率？%。
2-6医院教学与进修资料目录——责任人：万昭喜、程 琼
1、遵义医药高等专科学校教学医院文件
2、教学相关资料、总结材料、图片
3、医院进修教育管理规定
4、医院院卫生专业技术人员进修鉴定表5、2009年、2010年进修人员名单
2-7科研课题与成果——责任人：万昭喜、程 琼
1、医院科研管理办法
2、医院各科科研立项申请表及相关材料
2-8信息管理——责任人：李波、谢小刚
1、医院信息化基础模块相关资料
2、其它资料
2-9完成政府指令性任务——责任人：杨应跃
1、支援农村卫生工程项目协议书及相关资料（三个卫生院）
2、关于成立食用受污染三鹿牌婴幼儿配方奶粉婴幼儿泌尿系统结石诊疗工作领导小组及专家组的通知
3、医院关于调整人感染高致病性禽流感防治工作领导小组的通知
4、医院防控人感染高致病性禽流感实施方案的通知
5、医院关于加强手足口病等肠道感染性疾病防控工作方案
6、医院办公室关于甲型H1N1流感防控工作的方案
7、关于成立2010、8、03仁怀市长岗明阳煤矿突发性公共卫生事件医疗救治工作领导小组的通知
8、关于成立2011、3、06仁怀市茅台南坳车祸公共卫生事件医疗救治工
作领导小组通知
9、服务于政府重大活动医疗服务通知（如遵义市第四届农民科技文化周等）
10、2009年、2010年征兵、高考体检工作资料
2-10卫生技术人员管理——责任人：程 琼
1、卫生技术人员花名册
2、卫生技术人员毕业证复印件
2-11外聘卫生技术人员管理——责任人：程 琼
1、外聘卫生技术人员管理办法
2、外聘卫生技术人员名单
3、外聘卫生技术人员相关文件
4、外聘卫生技术人员个人资质材料
2-12技术准入——责任人：杨应跃、万昭喜
1、医疗机构执业许可证 ——遵义市卫生局
2、医院组织机构代码
2、母婴保健技术服务执业许可证 ——遵义市卫生局
3、放射诊疗许可证 ——贵州省卫生厅
4、临床用血证 ——（仁怀市卫生局发）贵州
省卫生厅5、120急救中心中心证书 ——遵义市卫生局
6、孕产妇急救中心文件 ——遵义市卫生局
7、HIV初筛实验室资格证书 ——贵州省卫生厅
8、二级乙等医院证书 ——遵义市卫生局
9、爱婴医院证书 ——遵义市卫生局
10、中心血库采供血证书
11、医院新技术、新业务管理制度
12、近年来医院开展新技术、新业务统计表
2-13医疗收费——责任人：杨应跃、池兴华1、2003年颁发《贵州省医疗服务价格》目录
2、住院病人一日清单样本及相关材料
2-14药品政策——责任人：万昭喜、汪启才
1、医院临床科室药占比（2009年）：36.29%
2、医院关于严格执行药品和医用耗材网上集中采购的规定
3、医院关于药品及耗材采购工作制度
4、食品药品监督行政执法文书现场检查笔录
5、药械科报告
三类指标
一、医院管理
（一）依法执业——责任人：万昭喜、刘晓素、程琼
1．医院组织全体医务人员学习相关法律、法规和规章的相关资料。2．医院执业许可（注册、变更、校验等）3．科室排班表资料。
4．医院医疗核心制度和法律法规及医务科关于依法执业汇编 5．医务科对全院依法执业工作检查记录 6．医院工作职责、管理制度及岗位职责汇编 7．我院药品通用名手册（药品供应目录）8．医院感染管理制度 9．临床科室诊疗常规汇编
13．为便于工作人员获取相关文件可将文件印制成小手册，确保人手一本，并
有院级、科室层面组织学习、讨论或专题讲座等相关资料。
（二）组织机构管理——责任人：杨应跃 1．管理组织结构
包括医院党务、行政机构设置图表，各级机构设置的批复、人事任免、工作人员花名册、各部门管理制度、工作职责等资料。
2．科室设置与功能
包括：医院执业许可证复印件、医院各科室开放床位设置的相关文件、科室设置情况一览表，新增科室要补充相应的文件。
3．院长负责制
院领导基本信息一览表；院领导分工的相关文件资料；院领导工作日程安排和记录；院领导分管领域专题会议记录（每年不少于6次）。
4．领导培训
院领导参加各级培训情况一览表，附相关培训资料及证书复印件。5．目标管理责任制
医院目标管理责任制文件及相关资料；目标管理责任制相应的奖惩落实情况。（年度工作目标管理责任书，专项活动目标管理责任书）（院科两级未签）
6．发展规划
医院中长期规划；医院中长期规划经职代会讨论通过及向全院公布的相关资料；医院年度工作计划及执行情况总结；
7．院务公开
健全医院院务公开制度，定期进行院务公开的各项举措及资料；每年按要求开展两个满意度调查资料。（病人、职工对院务公开满意度及职工对院领导满意度调查）
（三）人力资源管理——责任人：程琼
1．卫技人员与床位比例（1）卫技人员花名册（2）医院床位数资料
（3）高级职称人员花名册及占全院卫技人员比例
（4）医院实际开放床位与卫技人员之比资料（医院总开放床位与卫技人员之比（1：0.98以上）、医院各专科开放床位与卫技人员之比）
（5）医院实际开放床位与病房注册护士之比（医院总开放床位与病房注册护士之比（1：0.6以上）、医院各专科开放床位与病房注册护士之比（1：0.4以上）
2.全院高、中、初三级医护人员数量及比例统计资料 3．继续教育管理——责任人：万昭喜、杜贵良
（1）医院卫生专业人员继续教育制度
（2）医院卫生专业人员继续教育年度计划、总结和评估和经费支持资料（3）医院卫生专业人员继续教育学分管理制度及高级卫生技术人员学分达标率（≥85%以上）情况
4．卫生技术人员在职培训（1）医院进修学习制度
（2）专项资金安排、培训计划和项目（3）医院近三年派出进修人员一览表（4）院级层面组织相关培训资料
6．重点学科建设——责任人：万昭喜、罗太行（1）医院重点专科一览表及院级层面的相关批文
（2）医院重点专科建设办法（应含重点专科遴选条件、对重点专科建设的倾斜政策和资金支持、重点专科学科带头人选聘制度等内容）
（3）重点专科高中初三级医护人员数量比例统计
（4）重点专科学科带头人详细的个人资料（学科带头人应符合评审标准要求）7．岗位职务聘用制——责任人：程琼
（1）医院岗位职务聘用制度资料，要求实行评聘分离，按岗聘用。
（2）医院不同类别卫生技术人员的管理办法，要明确录用的基本条件、程序、聘用、实际工作能力评价等相关内容。
（3）医院主要科室高级卫生技术人员一览表（含科室全体正高、副高人员），并附相应资格证明材料。
（四）医疗管理——责任人：万昭喜 1.医教科工作制度、工作人员职责
2.医教科与其他职能部门配合及执行情况总结材料。3.医院医疗风险预警方案；
4.医院参加医疗责任保险的方案和措施 5.医院医疗纠纷工作预案；
6.对外公布投诉电话的相关资料； 7.对纠纷事件提出整改措施的资料 8.母乳喂养
（1）母乳代用品销售管理办法及执行情况总结；
（2）母婴宣教室规划图、设施、设备一览表及宣教材料与相关记录；（3）相关医务人员培训计划、课程安排及培训记录等资料
（五）公共卫生与应急管理——责任人：万昭喜、杜贵良
1．传染病管理
（1）医院传染病管理规章制度及落实情况。
（2）专人负责传染病疫情报告情况、按照相关规定进行报告和网络直报情况；（3）院感科及传染科人员配备情况、工作制度和流程、医疗防护设施设置情况。预检分诊情况资料；
（4）传染病知识培训资料及记录。2．突发事件应急
（1）医院突发性公共卫生事件、灾害性事件、医院内部突发事件等应急预案（应明确设定启动条件和程序、设定突发事件中的信息报告与情况反馈程序）及执行情况；
（2）医院组织相关培训或组织演练的相关资料及记录。3．突发公共卫生事件救治
（1）医院突发事件应急组织领导机构、救援队伍组建以及救援物资贮备的相关文件
（2）医院近年来参加各种突发卫生事件和灾害事故救治的资料汇编 4．承担政府指令性任务
（1）医院2010、2011年（主要是2010年）完成指令性任务情况一览表及相应支撑材料；
（2）医院开展健康教育、科普宣传，普及防病知识的资料及记录。
（六）信息管理——责任人：周玉碧、谢小刚
1．组织机构
（1）医院信息化建设与领导机构成立的相关文件及职责；（2）信息化建设专业技术人员一览表；
（3）相关人员参加继续教育培训的相关资料、证书等；（4）医院发展规划中必须体现信息化建设，医院信息化建设中、长期发展规划，年度计划及总结等资料。
2．信息系统
（1）信息系统功能齐全，符合卫生部《医院信息系统基本功能规范》规定的相关总结材料。
（2）医院信息系统工作开展情况概述 3．信息安全
（1）确保信息系统安全可靠运行的工作制度、操作规程、安全管理制度、应急预案等资料
（七）财务与价格管理——责任人：杨应跃、黄灿、池兴华
1．机构设置
（1）财务管理组织机构设置资料（2）财务部门工作职责、工作制度（3）财务部门管理细则
（4）物价管理部门设置资料、管理物价工作记录（5）财务收支报表
（6）财务工作人员花名册
（7）会计工作人员从业资格证书（8）账外账、“小金库”管理与控制 2．会计工作
（1）会计凭证、账簿、报表、财务分析报告等会计资料（2）银行存款对账凭证记录 3．预算管理
（1）编制预算资料（2）年度预算报表
（3）预算执行情况分析报告 4．成本管理
（1）财务管理制度（2）财务岗位责任制度（3）内部会计控制制度
5．重大经济决策
（1）医院重大经济活动和项目处理方案（2）医院设备维修，采购规定
（3）医院设备维修，采购报批文件 6．审计工作
（1）审计机构设置资料（2）审计人员花名册（3）审计制度
（4）审计工作职责
（5）审计工作方案、审计报告、审计档案 7．奖金分配
（1）医院奖金分配制度 8．价格管理
（1）医疗服务价格管理制度、公示制度、查询制度、日清单制度、奖惩办法、费用审查及核查制度
（2）乱收费处理制度，实施材料
（3）价格库及耗材加价率实施材料（4）服务项目一览表及统计资料（5）单病种收费执行情况 9．住院患者清单制度
（1）医院住院住院患者清单制度（2）执行情况
（八）建设、设备和后勤保障管理——责任人：杨应跃 1．建筑布局
（1）医院平面图（配合就诊程序注明就诊的位置、路线图）；（2）医院主要建筑内部布局图（根据病人实际需要、感染管理 等要求进行简要说明）。
2．基建工程管理
（1）基建工程招投标制度;（2）基建工程监理制度;（3）基建工程项目法人责任制度;（4）基建工程合同制度；（5）医院各个基建项目严格执行上述制度的相应材料。3．大型设备可行性论证
（1）购置大型设备的可行性论证报告及相关材料；（2）所有大型设备的卫生行政部门配置许可证；（3）完善各大型设备的档案资料。4．设备采购——责任人：杨应跃
（1）设备采购制度；（2）设备保养制度；（3）设备维修与报废制度；
（4）设备调拨制度制度；
（5）各类设备严格执行上述制度相应的材料；（6）设备使用、运转、保养、维修情况记录登记。5．大中型设备合理应用情况分析
（1）医院对大型设备运行情况的分析报告（要包括设备使用率、阳性率、财务分析、合理使用情况分析、改进意见和措施等）；
（2）分析报告报送院领导、有关科室审阅记录、相关修改情况；（3）根据领导及相关科室提出的意见整改落实情况。6．后勤保障——责任人：杨应跃
（1）二次供水定期清洗制度；
（2）二次供水定期检测制度；（3）开展二次供水定期清洗、检测的记录。
二、医疗质量管理与持续改进
（一）建立健全院、科二级质量管理组织——责任人：万昭喜、刘晓素、罗太行
1．医疗质量管理组织
（1）医院各医疗质量管理委员会一览表；
（2）各质量管理委员会成立及调整的文件、工作制度与职责；（3）各委员会年度工作计划及总结；
（4）医院设置医疗服务质量监控部门的文件及专职管理人员名 单，并计算出与医院床位的比例；
（5）各科室质控小组名单一览表及年度工作总结。2．院长领导医疗质量管理工作
（1）医院院领导定期研究医疗质量管理的工作制度；
（2）每季度由院长主持召开的医疗质量管理委员会会议资料及记录；（3）每季度院长行政查房相关资料与记录。3．科主任负责制
（1）科室各项质控指标；
（2）科室质控小组自查及整改资料
（3）科室对职能管理部门反馈的问题及整改的情况 4．责任追究制
（1）责任追究制相关规定（2）责任追究制落实情况
（二）实施全程医疗质量管理与持续——责任人：万昭喜、刘晓素、罗太行
1．医疗质量管理与持续改进方案
（1）医院医疗质量管理与持续改进方案；（2）每月定期实施检查的相关材料；
（3）定期进行分析、评价并提出整改措施反馈领导和科室的记录资料。2.核心制度
（1）核心制度汇编；
（2）院级层面以及科室层面组织对核心制度进行学习、培训及考核的文件、会议及相关记录
3．关键环节、重点部门管理
医院应建立明确的医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的相关资料及质量管理办法、执行情况；
4．全员培训与考核
（1）医院“三基”训练和岗前培训制度；（2）医院近年组织开展“三基”、岗前培训、考核的相关资料；（3）科室层面开展“三基”培训、考核的相关资料
（三）医疗技术管理——责任人：万昭喜、刘晓素、罗太行 1．医疗技术管理
（1）医院医疗技术准入、应用、监督、评价制度相关文件；（2）医院开展各项新技术的审核批准材料；（3）新开展医疗技术档案资料 2．新技术管理
（1）新技术、项目安全方案及落实情况；
（2）当情况发生改变时，严格按照安全保障方案，采取相应的应对措施相关材料
3．新技术新项目风险控制
（1）医院对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理与评价，并提供相应的文字记录资料；
（2）各项目负责人对医疗技术开展过程中各关键环节进行风险预测与评估资料；
（3）医疗技术损害处置预案资料及落实情况；（4）新技术档案及管理。4．知情同意
（1）医院医疗技术科研项目审批制度；（2）知情同意书资料； 5．重点专科
（1）医院重点专科建设办法（应含重点专科遴选条件、对重点专科建设的倾斜政策和资金支持、重点专科学科带头人选聘制度等内容）
（2）重点专科床位统计
（3）重点专科学科开展的技术项目一览表，并计算与规定项目的比例（4）重点专科学科带头人一览表及详细的个人资料（学科带头人应符合评审标准要求）
（5）重点专科近年来在地、厅级及以上的科研立项或成果一览（6）重点专科近三年组织开展省内学术交流活动资料
（四）主要专业部门质量管理与持续改进
重症医学质量管理与持续改进——责任人：万昭喜、刘晓素、罗太行 1.ICU病房设置总体情况介绍； 2.床位使用报表
3.ICU医务人员花名册 4.ICU常用技术操作程序
5.医务人员常用技术培训计划、考核记录 6.科室交接班本
7.5份危重症病人抢救记录（留住院号备查）8.ICU患者出、入院病人收治标准 9.患者护送制度；护送交接记录
10.病人危重程度评分法管理制度，评分标准 11.ICU病历书写规范标准
12.ICU预告知制度；预告知情同意书
13.医疗监控管理制度、组织结构、工作记录 14.ICU基本设备情况统计报表
15.设备检查、维修制度；检查维修记录 16.ICU能源应急供应管理制度及管理 落实记录
病理质量管理与持续改进——责任人：万昭喜、罗太行、陈小倩
1．病理科人员结构
2．病理科管理制度与工作流程
医学影像质量管理与持续改进——责任人：万昭喜、罗太行、李黔林、杨再雁
1．影像科专业设置
2．医学影像技术操作规范 3．医学影像质量控制标准 4．医学影像工作制度
5．医学影像随诊服务与时效承诺 6．医学影像环境保护与个人防护
药事管理质量管理与持续改进——责任人：万昭喜、罗太行、汪启才
1．药事管理委员会 2．医院药剂科规章制度 3．处方点评管理规范 4．抗菌药物管理
5．麻醉药品管理
6．药事突发事件应急预案
输血质量管理与持续改进——责任人：万昭喜、罗太行、罗安安、王志华
1．输血质量管理机构设置 2．输血质量管理制度 3．输血操作流程 4．成分输血
医院感染管理与持续改进——责任人：万昭喜、罗太行、杜贵良
1．医院感染管理委员会与培训 2．医院感染管理机构设置 3．医院感染管理规章制度 4．医院感染管理操作流程 5．医院感染管理检测流程
病案质量管理与持续改进——万昭喜、罗太行、郑代娥
1．病案质量管理机构设置与管理 2．病案质量管理规章制度
3．病案管理岗位职责与人员信息
护理质量管理与持续改进1——责任人：刘晓素、周玉碧
1．护理管理组织体系 2．护理管理组织机构 3．护理管理工作制度 4．护理质量管理 5．护理管理手册
护理质量管理与持续改进2——责任人：刘晓素、周玉碧
1．人力资源管理文件
2．护士注册管理、业护士培训 3．人力资源配置
4．人力资源调配预案 5．人力资源在职培训 6．护士条例 7．职业道德手册
护理质量管理与持续改进3——责任人：刘晓素、周玉碧
1．工作制度与操作规范 2．疾病护理常规 3．护士管理手册
4．护士技术能力要求和工作标准
5．护理操作常规 6．护理质量标准
护理质量管理与持续改进4——责任人：刘晓素、周玉碧
1．基础护理质量考核 2．专科护理质量考核
3．专科常见疾病护理质量评价标准 4．临床护理文件书写指南
护理质量管理与持续改进5——责任人：刘晓素、周玉碧
1．重点护理环节
2．应急预案与处理程序
护理质量管理与持续改进6——责任人：刘晓素、周玉碧
1．临床护理优质服务示范工程 2．临床护理术前术后访视制度 3．危重病人护理质量标准 4．重点部门护理管理 5．护理差错报告与管理 6．知情告知系列规范文书 7．护理工作流程
护理质量管理与持续改进7——责任人：刘晓素、周玉碧
1．中心供应室管理 2．手术室管理
三、医院安全
（一）医疗服务安全——责任人：罗太行 1．医疗服务安全管理
（1）医疗安全管理组织成员名单及分工（最好有文件）；（2）医疗安全管理组织开展各类活动情况记录（3）开展医疗安全检查的记录及情况总结（包括检查基本情况、发现问题、改进措施等）
（4）对检查发现问题的改进及反馈情况； 2．全员医疗服务安全教育
（1）各类医疗安全知识汇编；（2）对各级部门开展医疗安全学习的要求；（3）全院开展医疗安全教育的记录。3．医疗质量和医疗服务安全分析
（1）开展医疗质量、医疗服务安全分析的相关规定（2）2009年起的全院医疗质量分析月（季）报告；（3）2009年起的全院医疗服务安全分析月（季）报告； 4．重大医疗过失行为和医疗事故防范
（1）重大医疗过失行为和医疗事故防范预案 ；（2）重大医疗过失行为和医疗事故报告、分析、处理制度；（3）一年内无发生负完全责任的一级医疗事故的证明材料；（4）重大医疗过失行为和医疗事故报告情况登记；（5）重大医疗过失行为和医疗事故分析整改材料（6）重大医疗过失行为和医疗事故处理情况。5．非医疗因素引起的意外伤害事件防范
（1）防范非医疗因素引起意外伤害事故的安全管理制度； 6．医务人员职业安全防护
（1）艾滋病等重大传染病的职业安全知识及处理程序；（2）艾滋病等重大传染病的职业安全的防护措施；（3）艾滋病等重大传染病的职业安全知识的普及学习规定；（4）艾滋病等重大传染病的职业安全知识的院内宣传及学习记 录
（二）建筑、设备、设施安全——责任人：杨应跃 1．建筑规划
（1）医院建设的总体规划（文字及平面图）； 2． 医疗设备、设施安全
（1）大型设备、重要设施的安全运行制度；（2）大型设备、重要设施的安全运行记录；（3）供电、供气、供水管道定期检查规定及记录； 3． 消防安全
（1）医院建筑通过消防验收的相关材料；（2）医院消防安全管理小组成员名单及管理职责；（3）火灾事故的应急预案；（4）建立畅通的通讯网络；
（5）各部门、科室设置火灾事故紧急疏散小组，明确分工职责；（6）确保安全通道畅通进行定期检查
（7）并及时排除安全隐患的记录登记；（8）消防知识培训及演练记录 4． 医疗废物及污水处理
（1）污水污物处理规定、程序；（2）污水污物处理检验登记制度；
（3）污水污物处理专人负责制度及岗位职责；（4）污水污物处理、检验登记记录；（5）污水处理系统通过有关验收证明；（6）医院污水处理能力证明材料及近三年排污量及预计未来五 年的排污量。
（三）危险物品及要害部门安全——责任人：万昭喜
1．医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度； 2.医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品专人负责制及岗位职责； 3．医院近3年负责医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品人员名单及落实危险物品的安全管理制度的情况登记、总结等； 4.危险品仓库有防盗预防措施； 5.危险品仓库账目。
6.处理放射事故等意外事件的预案
7.重要科室和重要设施、设备有安全管理制度； 8.重要科室和重要设施定期检查、检修制度及记录。
四、医院服务
（一）维护患者合法权益——责任人：罗安安
1．多层次医疗护理服务
（1）提供的多层次医疗、护理服务项目；（2）提供的各类服务项目质量标准及收费标准。2．维护患者合法权益 3．医疗服务信息公布
（1）应向社会公布的有关医疗服务信息；（2）定期向社会公布的情况记录；（3）医疗服务信息分析报告；
（4）定期向各科室公布的的情况记录。4．医患沟通、投诉处理
（1）医患沟通制度 ；
（2）落实医患沟通制度的相关材料（座谈会记录、问卷调查表及情况总结、来访、投诉接待登记等等）；
（3）投诉处理制度、程序；
（4）投诉处理办公室职责、人员名单及相应的岗位职责；（5）投诉的接待、处理、反馈登记
（二）服务行为和医德医风——责任人：罗安安
1．医德医风建设、文明服务
（1）开展文明服务的相关制度；
（2）制度的落实情况（详细记录、总结）（3）医德医风奖惩规定；（4）医德医风奖惩规定的落实情况（每年的奖惩记录、总结）；（5）确保制度的落实的具体措施。2．不正当利益防控
（1）防控收受红包、回扣和谋取其他不正当利益的长效机制；（2）收受红包退回奖励制度；
（3）收受红包处罚制度；（4）退回红包登记本；（5）违纪违规行为处理制度；（6）违纪违规情况处理登记及通报情况。3．会诊管理
（1）医院会诊制度（2）会诊记录（各科室）（3）首诊负责制（4）落实首诊负责制情况
（三）服务环境和服务流程——责任人：罗安安
1．门诊服务
2．服务环境和建设 3．服务流程
4．优化流程、简化环节
五、教学、科研管理水平
（一）教学管理与水平——责任人：程琼
1．有健全的教学管理组织（如医教科），并全面履行相关职责。
2．有一名院领导分工负责教学管理工作。相应的文件，以及分管院领导召开专项会议的工作记录。
3．医院中长期发展规划要体现教学工作，有教学工作中长期发展规划，有年
度计划及总结。
4．教学管理规章制度汇编，并健全监督、管理、评价机制。5．教学设施与设备一览表、图片、购置计划等资料。
6．在职职工教育规划，并按年度进行总结，附相关佐证材料。
7．按年度总结接收本、专科或中等职业教育学生的临床实习任务。并附实习轮转表、实习生讲座、考核成绩等材料。
8.专、兼职带教人员一览表，并计算中级以上职称人员所占比例。9．近年来接收基层单位初中级卫生技术人员进修和培训资料。
10．备课、评教评学和检查性听课制度及落实情况；教学设备一览。
（二）科研管理与水平——责任人：程琼
1．科研管理机构设置情况及专兼职管理人员信息一览； 2．科技人员、科研成果档案；
3．科研管理管理制度汇编，包括鼓励开展医学和管理科研的办法和科研与临床相结合应用的相关制度或计划；
4．评审前三年内医学核心期刊杂志论文发表情况一览表； 5．评审前三年内获地厅级以上的科技成果奖或立项一览表。
本规范执行时间为2011年4月15日起，各任务责任人请将2010-2011资料收整理，资料收集一式两份，一份送创建办存档，另一份相关科室留档，创建办将每两月督查一次落实情况。
仁怀市人民创建二级甲等医院
办 公 室
二○一一年四月十五日
