港澳通行证遗失声明00_港澳通行证遗失声明

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港澳通行证遗失声明

姓 名：

性别：出生日期：年月日 身份证号码：

出生地：

遗失经过：

证件名称： 中华人民共和国往来港澳通行证 证件号码：

签发地：

签发日期：

有效期：

本人因上述原因，遗失上述《中华人民共和国往来港澳通行证》壹本，特此声明作废。我保证，本声明所填写的内容均正确无误，如有虚假，愿承担一切法律责任，并承担由此引起的一切后果。

声明人签名：

年月日