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工 作 总 结
——喀喇沁旗医院
2012年旗医院以不断提升服务能力和服务水平为目标，在全院积极开展了“医疗质量万里行”、“优质护理服务”示范工程、“三好一满意”活动，重点强化了质量、安全、服务等方面工作，取得了较好的效果，两个效益明显提高，截至10月末，门诊就诊108583人次，出院9504人次，开展手术1521例。现将近一年来的工作开展情况汇报如下：
一、围绕“医疗质量万里行”活动，强化医疗质量管理
（一）提高认识，加强领导，落实责任目标。我院于年初对强化质量管理工作进行了安排部署，进一步明确了各职能部门的工作职责，安排专人负责此项工作，并制定了详细的工作计划和医疗质量检查方法，把质量管理作为医院的核心任务抓好抓实，借此为上“二甲”奠定基础。
（二）加大检查力度，严格落实各项核心制度。医务科、质控科按照要求，加大了检查力度，定期检查和随机抽查各科室核心制度的执行情况，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度等。每季度集中检查病历质量一次，截止10月末共检查运行病历、归档病历400余份，重点查看了病历书写的及时性、完整性，三级医师查房、沟通制度的落实和抗菌药物使用情况等方面内容，及时将检查结果反馈给科室负责人，对存在的问题，责令科室制定整改方案，限期整改，并将整改的问题列入下次检查内容，同时按照《喀喇沁旗医院医疗安全管理规定》给予相应处罚。
（三）优化服务流程，为患者提供便捷的诊疗服务。医院自2011年实施“无假日”门诊以来，推出多项便民、利民措施，合理安排门急诊服务，如增设了专职导诊员、开展全员导诊，增
加了多种指示牌，增设了收费窗口及农合、社保报销窗口，购臵了平车、轮椅等，实行门（急）诊病历通用、提供方便快捷的纸质检查报告和现场查询检查结果等服务措施方便患者就医。建立危急重病人绿色通道，对危急重症病人执行“先诊疗后结算”制度。
（四）落实患者安全目标，加强重点科室管理。制定了《喀喇沁旗医院重大医疗过失行为和医疗事故报告制度》、《喀喇沁旗医院重大医疗过失行为和医疗事故防范预案》和《医疗事故处理流程》等管理培训文件，各科室制定相应的应急预案和预防措施；建立健全患者身份查对制度，重点做好手术病人术前核查、药品投递前与处方核查和用药前查对等方面工作，确保无差错发生；建立了医患沟通、护患沟通制度，要求医务人员工作中主动与病人交流，耐心向病人交待病情、介绍诊断及治疗方案等相关内容，让病人明明白白诊疗；同时做好科内沟通和科间沟通工作，为正确执行医嘱和落实会诊制度提供了保障；加强了急诊科和“120”急诊救护工作，按要求配备相应人员及设备，急救物品完好率达到100 %，急诊医务人员相对固定。优化检验、放射、B 超、CT 等各种检查流程，保证“绿色通道”畅通，确保重危病人能够得到及有效的救治服务。
（五）依法执业，严格执行人员、技术准入和管理制度。落实《内蒙古自治区医疗机构不良执业行为记分管理办法》，落实医师和护士准入相关法律法规，无独立执业资格人员均在上级医师指导下开展工作。严格各项技术准入制度，加强二、三类临床技术应用管理，认真贯彻执行《内蒙古自治区大型医用设备配臵与使用管理实施细则》，落实大型医用设备的报批制度；进一步加大医疗法律法规宣传力度，组织学习《执业医师法》、《侵权责任法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》和《处方管理办法》等医疗卫生法律法规，进一步提高医疗机构
和医务人员依法执业意识。
二、深入开展“优质护理服务”示范工程，认真落实相关措施，打造优秀护理队伍，实现优质护理目标。
我院现有病房8个，其中6个病房开展开展了优质护理服务，分别在骨科、妇产科、综合内科、神经内科、神经外科、普外科，优质护理服务覆盖率达到60%以上。具体开展情况如下：
（一）成立组织，完善制度，为开展优质护理服务提供了组织上和制度上的保障。医院高度重视优质护理工作，成立了优质护理服务示范工程领导小组，院长任组长。护理部制订、修订了《喀喇沁旗医院2012年优质护理服务实施细则》、《护士礼仪及职业道德规范》等十余项规章制度，为优质护理服务的顺利开展提供了保障。
（二）充实护理队伍，科学调配护理人员，为开展优质护理工作提供人员保障。医院自2011年以来新招聘护士49人充实到护理一线，使我院护理人员由原来的76人增加到现在的125人，基本保证了临床护理工作需求。在开展优质护理服务的科室落实责任制护理制度，改变已往的排班模式，推行APN排班制，根据病人病情轻重，每个护士分管6-8名患者，8小时工作24小时负责，将患者包干到护士，实现了对患者从入院到出院全程、整体、连续、优质的护理服务。为了充分调动护士工作积极性，医院自2011年以来实行同工同酬；在绩效分配中打破身份区别，变身份管理为岗位管理，不同护士岗位享受不同的奖金待遇，同一岗位还要与服务质量、工作数量、患者满意度等挂钩，充分体现优劳优得、多劳多得的原则。
（三）加强对不同层次的护理人员培训，不断提高护士队伍的整体素质。年内，护理部组织全院护士长专题学习“护理管理知识”，选派护士长参加各级管理培训班；2012年选派儿科、神经外科、妇产科、神经内科护士长到市医院进修学习。针对我院年轻护士多，临床经验不足这一特点，护理部、预防保健科对全
院护理人员进行“三基三严”、“赤峰市护理质控中心优质护理服务示范病房检查标准”、“护士礼仪与护患沟通技巧”、“院内感染与控制”、“医护人员职业安全防护”等方面知识学习与培训，通过培训，提高了我院护理管理水平和护士的工作能力，进一步提高了护士队伍的整体素质。
我院自开展优质护理服务工作以来，护理质量明显提升，护士的服务赢得了社会各界的认可和好评。
三、加强用血安全管理、医院感染控制、抗菌药物临床合理应用等工作，落实患者安全目标
（一）坚持科学合理用血。医院建立了输血管理委员会，完善了血库管理、合理用血制度。所用血液均由市中心血站统一供应，严格按要求贮存血液，严格掌握临床用血指征，认真执行交叉配血操作规程，对用全血及一次性备血超过1600毫升者履行报批手续，成分输血率达100%。无自采自供血液，无违规用血和不合理用血。用血安全率达到100 %。
（二）加强院感知识培训，提高全院职工控制院内感染意识。年内，院感控制委员会组织开展了多次预防院内感染知识专题讲座，并把相关法律、法规及预防院内感染知识列入新来院工作人员的岗前培训内容进行学习培训，如传染病防治法、输血有关法律、法规、医疗垃圾处理、消毒隔离、职业安全等，通过培训，提高广大医务人员控制医院感染意识，并在日常工作中落实好相关措施。预防保健科不定期到科室抽查《手卫生规范》执行情况、定期监控重点科室空气培养、医务人员手卫生、物体表面等菌培养合格率和一次性物品使用合格率、消毒液合格率、紫外线强度合格率、血液透析液合格率、无菌物品合格率。将各项检查做为重要的质量控制内容，不合格者按医院管理的有关规定，对相应科室和个人进行处罚。
（三）加强药事管理，逐步推进“合理应用抗菌药物”工作。
为了扎实有效地开展好“合理应用抗菌药物”工作，医院调整了药事管理和药物治疗学委员会，成立了抗菌药物临床应用管理工作组；组织全院临床医生、药学人员及其他相关科室人员对《抗菌药物临床应用管理办法》进行学习与培训，对学习的内容进行考试；依据医师、药技人员的职业资格确定了各级医师的抗菌药物处方权及药师的调剂权，并与各级医师签订了《抗菌药物临床合理应用责任状》，明确了使用权限，规定了使用率和菌培养、药敏试验送检率。医务科、药剂科、质控科按照《处方点评管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》要求，定期对门诊处方和住院医嘱进行点评，每月统计抗菌药物使用量和所有药物使用量排名，对使用量靠前的药品院方有针对性地采取干预措施。严格执行药物不良反应监测等制度，对相关信息及时向临床科室通报，逐步建立药品用量动态监测、药品群体不良反应监测等超常预警制度，逐步提高合理用药水平。
加强对精神药品、麻醉药品的管理，在购进麻醉、精神药品时专人押运、专车运输，货到后，由保管和采购员开箱逐盒验收，出库时建立专用帐册，在每一个环节都有专人负责、专人监督，确保万无一失。
四、开展“三好一满意”活动，打造群众满意医院 按照上级要求，围绕“大力弘扬高尚医德，加强行业作风建设，持续改善服务，着力提升医疗质量和服务水平，有效解决医疗卫生服务和行业作风中存在的突出问题，保障人民群众健康权益”，今年继续在全院范围内开展“三好一满意”活动。
（一）为了进一步改善服务态度、提高服务质量，我院在全院范围内开展了“创建优质服务科室、争当优质服务个人”活动，每个季度考评一次，采取科室自评、系统初评和院方二次评选的方式评选出优质服务科室2-3个、优质服务个人若干名，通过开展此项活动来提高医院的整体服务质量，让每位患者享受到热情、细致、周到的服务，努力实现“服务好”。
（二）与“医疗质量万里行”活动结合，加大医务科、质控科、护理部的监督检查力度，从 “三基三严”训练、核心制度落实、病历质量、护理质量、院内感染控制、抗菌药物使用等多方面入手，加大检查力度，努力提高医疗质量，提升服务水平，实现“质量好”。
（三）加强医德医风建设，积极开展职业道德和法律法规教育，建立医德医风考评档案，将考评结果纳入年度考核、职称评聘和评先评优中，通过教育和落实奖惩措施，引导广大医务人员树立良好的职业道德，实现“医德好”。
（四）通过向患者或家属发放《患者满意度调查问卷》、向职工发放《职工满意度调查表》的方式来了解群众满意度，前三个季度患者满意度达到90%以上、职工满意度达到87%以上，做到了“群众满意”。
五、存在的不足
（一）平素检查和考核力度尚显不足，相关奖惩措施落实程度不够。
（二）个别工作人员对院感工作的重视程度不够。
（三）还需要探索推出更多更好的便民、惠民举措。
