陇南市环境保护局现场检查(勘察)[修改后]笔录 2_现场检查勘察笔录

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甘肃省陇南市环境保护局

时间： 年 月 日 时 分至 时 分 地点： 检查（勘察）人及执法证号：、记录人： 现场检查（勘察）笔录

被检查人名称或姓名： 法定代表人（负责人）姓名： 现场负责人姓名： 年龄： 公民身份号码： 工作单位： 职务： 与本案关系： 地址： 电话： 邮编： 其他参加人姓名及工作单位：

执法人员出示执法证件、表明身份的记录及被询问人的确认记录： 告知当事人申请回避权利和配合调查义务的记录： 签字： 现场情况： 现场负责人对笔录的审阅确认意见： 现场负责人签名： 年 月 日 检查（勘察）人签名： 年 月 日 记录人签名： 年 月 日 其他参加人签名： 年 月 日

现场检查（勘察）笔录续页

现场负责人对笔录的审阅确认意见： 现场负责人签名： 年 月 日 检查（勘察）人签名： 年 月 日 记录人签名： 年 月 日 其他参加人签名： 年 月 日