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支气管镜检查与治疗知情同意书
检查（操作）目的：
口 明确诊断（支气管灌洗、刷检、活检、支气管镜下肺活检、经支气管镜下针吸活检等）口 介入治疗（球囊扩张、电凝、冷冻、支架置入术、电圈套、气道封堵治疗等）支气管镜检查和治疗是呼吸系统的重要检查和治疗手段，但在行支气管镜诊疗时可能出现主要并发症和意外情况：
⑴麻醉意外
⑵反射性呼吸、心跳骤停
⑶上呼吸道及口腔损伤（疼痛、出血、感染，牙齿及唇部损伤等），喉痉挛或喉头水肿
⑷气道损伤甚至破裂，气道内大出血、窒息，感染及气道失火
⑸心律失常、血压波动、脑血管意外、休克
⑹气胸、纵隔气肿、皮下气肿
⑺支架置入可能造成支架移位、破裂及支架取出困难(8)恶心、呕吐、误吸
(9)检查失败或检查结果阴性
(10)其他_______________
若出现上述情况，医生将及时给予积极的治疗。
医师签字
患者意见：经医生告知，我已了解上述情况并表示理解。因病情需要，我同意施行支气管镜检查（或治疗），并承担相应风险。
上述谈话记录，如与事实无误请患者（受委托人）阅读后签名。本谈话记录经医患双方签字后生效。
患者本人签名
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与患者的关系：
****年**月**日
