一村一大电大报名登记表_电大毕业生登记表

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姓名

出生年月日

省、县市

居民户口或农业户口 身份证编号 民族 性别 政治面貌

在职状况

户口所在地 相片 邮箱地址

开放专科

直属

函授、自考、填写报读的手机号码 财政 邮编 通讯地址 是或否 高中、中专、大专、本科

毕业学校 毕业时间

毕业证书号

证明材料编号 所学专业

学生签名 填写日期

特别注意：该表要一式两份、并把相关材料按照最小化原则

进行裁剪，并依次层叠粘贴在本页后面