疑似预防接种异常反应个案报告卡填写说明：由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“预防接种异常反应报告”。
疑似预防接种异常反应AEFI个案报告卡填写说明（新版）：
加*为必填项
1.编码：网络报告保存后系统自动生成，上报前不填。2、3、4：姓名*、性别*、出生日期*为必填项！
5.职业：为以下之一：幼托儿童、散居儿童、大学生、中学生、小学生、教师、保育员及保姆、餐饮食品业、商业服务、医务人员、工人、民工、农民、牧民、渔（船）民、干部职员、离退人员、家务及待业、孕妇、产妇、其他。
6.现住址7.联系电话8.监护人
9.可疑疫苗接种情况*（按最可疑的疫苗顺序填写，最多填3种可疑疫苗）其中每一种疫苗登记项目的填写内容为以下选项之一：
(1).接种组织形式：常规、强化、应急、不详
(2)接种途径: 肌内、皮下、皮内、口服、其它。
（3）接种部位：上臂三角肌、臀部、大腿、其它部位。
10.反应发生日期*：按实际日期填写11.发现/就诊日期*：
12.就诊单位：一般为村卫生室或乡镇卫生院
13.主要临床经过*：请简要填写;
以下每行均要填写，每行请选填其中一种
发热（腋温℃）*局部红肿(直径cm)*局部硬结(直径cm)*
14.初步临床诊断：共分为20大类，33种，除第19类外都要填写个案调查表：
(1)无菌性脓肿、(2)热性惊厥、(3)过敏反应（分为：过敏性休克、过敏性皮疹、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜、局部过敏坏死反应、血管性水肿、荨麻疹、麻疹猩红热样皮疹、斑丘疹、喉头水肿）、(4)多发性神经炎、(5)格林巴利综合征、(6)臂丛神经炎(7)癫痫、(8)脑病、(9)脑炎和脑膜炎、(10)疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎、(11)卡介苗淋巴结炎、(12)卡介苗骨髓炎、(13)全身散播性卡介苗感染、(14)局部化脓性感染（分为：局部脓肿、淋巴管炎和淋巴结炎、蜂窝织炎）(15)全身化脓性感染（分为：毒血症、败血症、脓毒血症）、(16)晕厥、(17)癔症、(18)中毒性休克综合征、(19)发热/红肿/硬结、(20)其它
15是否住院*：按实际情况填写：是或否
16.病人转归*：1痊愈 2好转 3 后遗症 4死亡 5不详
17.初步分类*：1一般反应2待定
18.反应获得方式：1被动监测2主动监测
19.报告日期*：一般与第11项发现就诊日期为同一天或不超48小时。
20.报告单位*：一般为**乡镇卫生院
21.报告人：为填写报告卡人姓名。
22.联系电话：为报告单位或报告人电话。
