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中国人寿保险股份有限公司北京市分公司
附加综合团体医疗保险特别约定
甲方：（以下简称投保人）乙方： 中国人寿保险股份有限公司北京市分公司（以下简称本公司）
本特别约定是保险合同的组成部分，是《国寿附加综合团体医疗保险条款》的书面补充文件。
第一条 被保险人
第二条 保险金额和保险费
二、（非必选项）公共保险金额：保险人为投保人设立RMB / 元公共保额，当任一被保险人个人名下的保险金额使用完毕后，如果再发生属保险责任范围内的门诊及住院医疗费用支出，可通过投保人向保险人申请使用公共保险金额，每一被保险人每年使用公共保额最高为5万元。第三条 被保险人保险责任
对于被保险人在保险期间内发生的属于社会基本医疗保险赔付范围内个人自付部分（不含自费部分）的医疗费用，本公司按下列标准赔付：
一、门诊费用
对被保险人的门诊医疗费用在超过免赔额 元以上的部分，本公司按照 %的比例进行赔偿。门诊日限额为RMB 元（包括药品费、治疗费、材料费），门诊检查费日限额为RMB 元。
二、住院费用
1、对于已参加基本医疗保险的被保险人的住院医疗费用，在医院与社保机构结清社保所应负担的医疗费用后，保险人对于剩余部分，在保险责任范围内，按照 %的比例进行赔偿，床位费赔偿限额为RMB50元/天。对于因各种原因未使用社保资源的，本公司在扣除社保所应负担的医疗费用后，对于剩余部分，在保险责任范围内，按照___%的比例进行赔偿。
2、对于未参加基本医疗保险的被保险人的住院医疗费用，保险人在保险责任范围内，按照 %的比例进行赔偿，床位费赔偿限额为RMB50元/天。
三、急诊、出差、异地工作及休假
1、对于被保险人在急诊时，可在当地公立医院就诊，需符合急诊症状，并加盖急诊章。此处所称的“急诊症状”是指急诊：是指发生下述情形的首次就医，高热（成人38.5度，小儿39度以上）；急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻；急性过敏性疾病；各种原因的休克、昏迷；癫痫发作；严重喘息、呼吸困难；急性胸痛、急性心力衰竭、严重心律失常；高血压危象、高血压脑病、脑血管意外；各种原因所致急性出血；急性泌尿道出血、尿闭、肾绞痛；各种急性中毒（如食物或者药物中毒）；脑外伤、骨折、脱位、撕裂、烧伤、烫伤、或者其他严重外伤；各种有毒动物、昆虫咬伤；五官及呼吸道、食物异物；急性眼痛、红、肿、突然视力障碍者以及眼外伤；两个月内婴儿疾患；其他危、急、重病。
2、被保险人在出差、短期（90天以内）异地工作及休假期间，被保险人在县、区（含）级以上公立医院发生的门诊医疗费用，保险人予以赔偿，在保险责任范围内，门诊医疗费用在超过免赔额 元以上的部分，本公司按照 %的比例进行赔偿。
四、生育费用
1、在本合同有效期间内，对女性被保险人在符合国家计划生育法规条件下所支出的下列医疗费用：
—— 孕产妇围产期检查费；
—— 产妇分娩费用(婴儿费用除外)；
—— 已婚者因流产、上环、取环、结扎而支出的医疗费用； —— 安胎、保胎费用；
—— 床位费：赔偿金额为50元/天；
我公司在人民币 元范围内按 %的比例给付医疗保险金。
2、已婚者孕产期检查费及分娩费在分娩后一并向保险人索赔；因流产而支出的医疗费用，可在每次费用发生后向保险人索赔。
3、若孕期和产期跨越保险年度，则其所发生的生育费用，保险人统一按照分娩所在保险年度的赔偿标准进行赔偿。
4、怀孕期间的普通疾病的门诊费用，保险人按照普通门诊费用的标准和比例进行赔偿，不占用生育费用限额，但自费药品和自费项目除外。
5、男性被保险人的生育检查费除外。
6、对于已参加生育保险的被保险人发生的生育费用，经社会保险经办机构报销满定额后剩余属于保险责任范围的部分，扣除由其它途径已获得补偿的部分，由我公司按约定给付保险金。
五、指定医院
1、对于已参加社会基本医疗保险的被保险人须在北京市公立二级以上医院及个人医疗蓝本指定医院就诊。
2、对于被保险人在指定医院的特需门诊、外宾病区、特诊病区、特诊病房和高干病房或其同类病区及病房发生的费用，本公司不予赔偿。
3、对于已参加企业职工生育保险的被保险人须在生育保险定点医院就诊，未参加企业职工生育保险的被保险人可在公立二级以上医院就诊。
4、凡不在上述指定医院就诊者，本公司不予赔偿。
5、除不在当地社会基本医疗保险管理机构所指定的公立医院范围内的医院，以下医院也不属于指定医院范畴（急诊除外）：
——机关、研究院、大专院校内的门诊部； ——挂靠医院且不属医院编制内的医疗机构； ——没有隶属关系的合作医疗机构。
六、诊疗项目及药品
1、诊疗项目
本公司按照被保险人所在地社保的社会基本医疗保险指定诊疗项目范围进行赔偿。部分诊疗项目在当地社会基本医疗保险诊疗项目范围中列明具体赔付比例的，保险人在门诊及住院医疗费用赔付比例的基础上，再乘以当地社会基本医疗保险诊疗项目范围中对应项目的赔付比例进行赔付。
2、药品目录
保险人按被保险人所在地社保的社会基本医疗保险指定药品目录规定进行赔偿。
3、药量规定
急诊一次开药不得超过三天用量；一般常见病一次开药不得超过七天用量；慢性病一次开药不得超过三十天用量；出差及出院带药一次开药不得超过十四天用量。
七、注意事项
若被保险人有弄虚作假行为，保险人有权拒绝赔偿部分或全部医疗费用，情节严重者，本公司有权终止其保险责任。第四条 附带被保险人医疗保险
一、投保范围
投保人全体在职职工和退休（职）职工的出生28天以上至十八周岁（含）以下未参加工作的身体健康的子女可作为附带被保险人。在投保时，投保人应提供全体附带被保险人清单一份（包括姓名、性别、身份证号、与被保险人关系的证明材料）。凡曾患有恶性肿瘤、心脏病（心功能不全Ⅱ级以上）、心肌梗塞、白血病、高血压病（Ⅱ级以上）、肝硬化、慢性阻塞性支气管疾病、脑血管疾病、慢性肾脏疾病、糖尿病、再生障碍性贫血、先天性疾病、精神病或者精神分裂、癫痫病、特定传染病、艾滋病、性病或者正患病住院及全休、半休者不能做为本协议的附带被保险人。
二、保险责任
附带被保险人在定点医疗保险机构就医所发生的符合《北京市基本医疗保险诊疗项目目录》、《北京市基本医疗保险医疗服务设施目录》、《北京市学生儿童大病医疗保险补充报销范围》的门急诊、住院医疗费用，我公司承担以下保险责任：
保险有效期内，附带被保险人不论一次或多次发生属于北京市基本医疗保险规定或北京市学生儿童大病医疗保险报销范围内的门急诊、住院费用，在经社会医疗保险机构报销，并扣除由其它途径已获得补偿的部分后，按50%的比例给付保险金。若双职工子女的父母双方均缴纳保险费，则该附带被保险人可按100%的比例给付保险金。赔付金额累计达到保险金额时，对该附带被保险人的保险责任终止。
三、用药量和门诊次限额
1、急诊一次开药不得超过三天用量；一般常见病一次开药不得超过七天用量；慢性病一次开药不得超过十四天用量；出院带药一次开药不得超过十四天用量;特殊慢性病一次开药不得超过三十天用量；
2、每日门诊药品费赔付限额不超过200元，每日门诊治疗费赔付限额（不含检查费）不超过200元，如有特殊情况需提前书面申请。
四、就诊医院
附带被保险人就诊的医院与其父母在基本医疗保险中指定的医院一致，并可在专门的公立儿童医院、妇幼保健院就诊（北京市公立儿童医院的合作、挂靠医院不包括在内）。非在上述医院就诊而发生的医疗费用，我公司不承担支付保险金的责任。
五、因下列情形造成附带被保险人支出的医疗费用，我公司不负给付保险金责任：
1、在投保前所患未治愈及未治疗的疾病、先天性疾病及已有残疾的治疗和康复。
2、补钙、补锌、营养品等自费药品及用于美容、美齿、整形的相关医药费用。
六、在保险有效期内，不得单独增加附带被保险人，下列情况除外：
1、年龄在28天以上的新生儿；
2、新增被保险人的符合各项承保条件的附带被保险人，该附带被保险人与其对应被保险人的保险期间一致。第五条 特别说明 被保险人在门、急诊及住院治疗时需携带当地社会基本医疗保险所规定的相关凭证,北京地区被保险人住院治疗时需携带医保手册或医保卡。
在药店购买药品的费用不在保险责任范围内。第六条 被保险增加或减少的处理
1、投保人需要增加被保险人的，应在新员工入职后30天内书面通知我公司，在提供保险合同变更申请书(团体/汇交件)、增加/减少被保险人清单(团体)、及经办人身份证复印件资料并缴纳相应保险费，并经我公司核保通过后，我公司开始承担保险责任。
2、投保人因被保险人离职或其他原因需要减少被保险人的，应在人员发生减少后30天内书面通知我公司，并提供保险合同变更申请书(团体/汇交件)、增加/减少被保险人清单(团体)、及经办人身份证复印件资料。对于未发生过保险金给付的被保险人，我公司退还该被保险人的现金价值；对于已发生过保险金给付的被保险人，我公司不退还现金价值，非年缴费形式的客户已缴纳的保费不退还。已减人退费的被保险人的理赔申请我公司不予受理（包括减少日之前的索赔申请金额）。
若选择分期缴费的，在交费宽限期内发生保险事故，本公司仍承担保险责任，但有权从给付的保险金中扣除发生保险事故的被保险人应交而未交付的保险费。第七条 保全保费的结算
1、保全保险费
对于采用即时结算方式的投保人，在每次进行保全操作时需将保费结清。
对于采用定期结算方式的投保人，在双方约定的时期间内进行保全保费的结算。保险人统计投保人在结算期间由于人员增减所引起的保险费的变动，以书面方式提交投保人。在收到保险人的付款通知后，投保人有权于5个工作日内提出异议；如无异议，则投保人应在收到付款通知后的10个工作日内与保险人进行保险费结算。6月30日及12月31日为我公司强制结算日。
在本合同有效期内，若被保险人已发生过理赔，则本公司不退还该被保险人的现金价值。第八条 保险人指定账户信息
投保人应按照保险费结算的相关规定进行保险费的支付。保单保险费与保全保费可通过银行转账形式支付，保险人指定账户的相关信息如下：
开户银行： 工商银行北京站支行
户 名： 中国人寿保险股份有限公司北京市分公司 账 号： ***0567 第九条 保险金的申请及给付
由投保人统一向我公司办理理赔，我公司将已赔付的保险金直接划入被保险人指定账户。理赔所需单证如下：
一、门诊
1、批次理赔申请书和批次理赔个人索赔清单
2、当单个被保险人赔付金额超过1万元时，必须提供出险人身份证明或户籍证明。
3、意外事故证明（仅在因意外申请理赔时）
4、门（急）诊病历手册(应载明主要症状、诊断及诊疗意见、所用药品（应含有药名、剂型、剂量、用法、总量等）
5、门诊收费收据原件，对于已加入社保的被保险人，要求提供社保已报销的门诊收费收据复印件及相应分割单原件（社保审批表），若有其他途径报销时需提供报销方出具的分割单原件及门诊收费收据复印件。
6、用药处方原件或门诊药品清单原件（在已实行两联处方和门诊药品清单的医院就诊时必须提供）、各项检查及治疗费明细、各种检查化验报告单。
7、保险人认为需要投保人或被保险人提供的与确认保险事故有关的其他证明和资料
二、住院
1、批次理赔申请书和批次理赔个人索赔清单；
2、当单个被保险人赔付金额超过1万元时，必须提供出险人身份证明或户籍证明
3、意外事故证明（仅因意外申请理赔时）
4、住院病历、出院小结，出院小结应载明出入院诊断、入院后主要诊疗过程、出院时恢复情况等；
5、医院出具的诊断证明书；
6、住院收费收据原件，对于已加入社保的被保险人，除住院收费收据原件外，还要求提供社保报销清单原件；若有其他途径报销时需提供报销方出具的分割单原件及住院收费收据原件、住院费用清单、住院费用明细清单，载明住院期间各项费用明细；
7、保险人认为需要投保人或被保险人提供的与确认保险事故有关的其他证明和资料；
三、生育
1、批次理赔申请书和批次理赔个人索赔清单；
2、门诊收费收据原件，若多方报销时需提供报销方已报金额的证明及收据复印件；
3、围产期检查手册；处方原件及门诊药品清单原件、各项检查及治疗费明细、各种检查化验报告单；
4、生育住院期间的住院病历、出院小结，出院小结须载明出入院诊断、入院后主要诊疗过程、出院时恢复情况等；
5、生育所在医院出具的诊断证明书原件；
6、住院收费收据原件、住院费用清单、住院费用明细清单，载明住院期间各项费用明细；
7、对于已参加北京市企业职工生育保险的被保险人发生的生育费用，经社会保险经办机构报销满定额后剩余的可报销部分，由保险人按约定给付保险金。需提供社保经办机构审批表原件及相关单证复印件。
8、保险人认为需要投保人或被保险人提供的与确认保险事故有关的其他证明和资料；
四、附带被保险人
1、门诊：批次理赔申请书、对应被保险人医保手册首页复印件、门诊病历手册、收据、用药处方、计价单、各项检查治疗费明细及检查化验报告单。
2、住院：批次理赔申请书、对应被保险人医保手册首页复印件、住院小收据、住院费用清单、住院费用明细清单、出院小结。
五、被保险人在申请医疗费用赔偿时，门诊及住院费用索赔应及时提出申请。
六、对于被保险人的医疗赔偿，保险人将按照以下规定提供服务：
1、自接到单据齐全的索赔申请之日起，我公司在10个工作日内划出赔款给被保险人，“理赔给付通知单”以书面文件的方式送达投保人办公地点。对于存在疑问的案件，保险人将通过电子邮件或电话方式与被保险人联系，达成一致后，其赔款与当月赔款一起划出；每次处理结束后，我公司向索赔人发送理赔给付通知单或延拒赔报告单。
2、每次理赔结束后，我公司向投保人提供“赔偿汇总清单”。
3、部分或全部拒赔医疗费用时，投保人应在接到质疑后的两个工作日内做出反馈。
第十条 如实告知
对于《附加综合团体医疗保险条款》中的第八条，双方特此明确：若被保险人故意未履行如实告知义务，保险人有权解除对该被保险人的保险责任，并对于该被保险人解除前发生的与故意未如实告知部分有关的保险事故，不负给付保险金的责任、不退还保险费，而对于该被保险人与故意未如实告知部分无关的医疗费用以及其他被保险人，保险人的责任不变。
在投保和续保（包括中途新增被保险人）时，若被保险人罹患以下重大疾病，需向保险人书面告知，保险人有权加费承保或将该重大疾病导致的医疗费用列入责任免除： 恶性肿瘤、心脏病（心功能不全Ⅱ级以上）、心肌梗塞、白血病、高血压病（Ⅲ级以上）、肝硬化、慢性阻塞性支气管疾病、脑血管疾病、慢性肾脏疾病、糖尿病、再生障碍性贫血、先天性疾病、精神病或者精神分裂、癫痫病、特定传染病、艾滋病和性病。第十一条 受益人
对于《附加综合团体医疗保险条款》中的第十条，双方特此明确：若被保险人或附带被保险人身故，其未领取的医疗保险金可被视为该被保险人或附带被保险人的遗产,可由其指定或法定受益人领取医疗保险金。第十二条 释义、效力及其他
1、投保人应当协助我公司将投保本保险情况、保险责任、理赔须知等内容传达到被保险人本人；如投保人未将以上保险相关内容告知被保险人，而导致的保险金给付的延迟和纠纷，我公司有权要求投保人赔偿我公司因此所受到的损失，并保留进一步提请诉讼的权利。
3、当双方对承保方案发生争议时以本《特别约定》为准；本特别约定未涉及的内容，以《中国人寿保险股份有限公司国寿附加综合团体医疗保险条款》规定的有关内容为准。
4、本特别约定一式两份，双方各执一份。
甲方法定代表人或授权代表： 乙方法定代表人或授权代表：
（签章处）（签章处）
年 月 日 年 月 日
