贵重药品(一次性医用高值耗材)使用知情同意书由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“高值耗材知情同意书”。
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贵重药品（一次性医用高值耗材）使用知情同意书
患者姓名：，性别：，年龄： 岁。于 年 月 日，在□门诊治疗，门诊号：。□住院治疗，病区，住院号：。诊断：。因疾病治疗的需要，拟使用贵重药品（一次性医用高值耗材）名称：，（□进口 □国产 □医保可报销部分费用 □自费）。
医师，已于 年 月 日 时 分向我（们）患方充分说明了使用该贵重药品（一次性医用高值耗材）的必要性、可能风险及并发症等情况，也说明了可替代药品（一次性医用高值耗材）的疗效、可能风险及并发症等情况，我（们）理解使用任何药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。对于使用该贵重药品（一次性医用高值耗材）的各种疑惑，我（们）已向医生进行了详细的询问，并得到了充分的说明，我（们）自愿选择使用上述贵重药品（一次性医用高值耗材）。
患者签名： 患方代理人签名： 年 月 日 时 分 与病人关系
年 月 日 时 分
医师签名：
年 月 日 时 分
