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盐都区中西医结合医院
等级评审工作整改报告
2013年9月24日-25日市卫生局一行10人的专家组对我院创建二级中西医结合医院进行了认真细致的评审检查，并作出了客观真实的评价。对我院创建二级医院工作既给予了肯定，又指出了存在的不足。
针对专家提出的意见，我院于9月28日下午召开了院长办公会。会议决定以这次检查为契机，认真学习、认真思考，针对存在的问题积极进行整改，使我院创建工作更加完善，使医院管理工作再上新台阶。现将整改情况报告如下：
首先，制定整改方案。我院将专家提出的问题作了汇总、梳理。将问题分成四类，按不同类型落实到人限期整改。一是暂时不能解决的问题，如中药房面积不足；二是需院部解决的问题，如保护患者隐私的设施；三是科室完善的问题，如对口支援人员名单；四是因为疏忽大意发生的问题，如证件过期，未及时更换。会后将所有问题全部分解落实到人。要求负责人将简单的问题在十月四日前整改到位，其他问题于十月十五日前整改到位，并将整改情况上报院办公室。
其次，落实整改。对中药房面积不足，缺少科研设施与项目，因饮片调剂室面积不够未使用中药小包装等问题，短时间内无法解决，我们将其列入发展规划，在未来五年内分期解决。对需要院部解决的问题逐条落实：检验科LIS系统不完善，我们已与盐都卫生局联系落实，并于十月十五日前安装到位；护理部、院感主任无任职通知，找出护理部、院感主任的任职通知，放入材料中；保护患者隐私的设施，注射室增加了屏风，男女分开，住院病人实行男女分室；组织全院职工进行了消防知识讲座，组织演
练，并拍摄相关图片资料。对科室完善的问题，全部进行了完善，对对口支援具体实施情况和人员名单进行补充；疼痛病区内增加张贴宣传内容，将疼痛科简介放入材料中；病历档案号，重新确定病员身份证号加出院日期为病案编码为唯一病案号，对有锈斑的医疗器械进行了更换或除锈处理；加强外来器械管理，购买快速生物检测标准包进行检测；规范胃镜室活检钳处置，规范胎盘处置，胎盘阴性的交给病人，阳性则作为医疗废物处置。对于疏忽发生的问题，过期的证件已用新的证件替换，第二部分第三章缺少的部分内容已落实到责任人，将所缺材料补齐。
第三，检查落实，确保整改到位。十月七日，我院召开职工大会，对这次评审检查情况及近期整改情况作了通报。并进一步明确整改要求，提出明确的奖惩措施，对访谈工作作了部署。各分管院长于十月六日对其分管部分整改情况进行了第一次检查，在十月中旬还要对整改情况进行再次检查，确保整改到位。
二○一三年十月八日
