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《三级综合医院评审标准实施细则》相关
名词和术语解释
标题中．医院评审
解释一：是指医院按照《医院评审暂行办法》要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。
评审组织是指在卫生行政部门领导下，具体负责医院评审的技术性工作的专门机构。评审组织可以由卫生行政部门组建或是受卫生行政部门委托的适宜第三方机构。
解释二：是政府卫生行政部门、医院主管部门、本行业的权威机构（如JCI,ISO9000等）对医疗机构进行评估，以判断其在执行国家卫生政策、贯彻质量标准、满足质量需求等方面的符合程度。
解释三：是指评审员根据医院评审标准要求，收集被评审医疗机构遵循医院评审标准符合程度的客观信息和数据；由医院评审评价决策委员会根据评审员收集的被评审医院的医院评审标准符合程度的客观信息和数据，结合被评审医院自查情况，作出医院评审结果的决定。
解释四：国际上通称为“医疗机构评审”。评审是医疗机构自我评价和接受外部专家、同行和公众评价的过程。我国实行医疗机构评审制度，医院评审是卫生行政部门根据《医疗机构管理条例》依法对医院进行监管的重要手段，是医院按照国家卫生行政部门的规定，根据医院基本标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。其目的是强化医疗服务质量，提高科学管理水平，促进医院科学化、规范化、标准化分级管理。
第一章
坚持医院公益性
一．区域卫生规划
是在一个特定的区域范围内，根据其经济发展、人口结构、地理环境、卫生与疾病状况、不同人群需求等多方面因素，来确定区域卫生发展方向、发展模式与发展目标，合理配置卫生资源，合理布局不同层次、不同功能、不同规模的卫生机构，使卫生总供给与总需求基本平衡，形成区域卫生的整体发展。区域卫生规划的最终目标就是要使区域内所有人群都能得到他们应该得到的健康需求，同时又要符合成本—效益原则。区域卫生规划的周期一般为5年。
一．医疗机构
解释一：为人群健康服务的社会群体，按其功能可分为3类：一是诊疗疾病为中心的医疗机构如医院、门诊部；二是以预防疾病为主体的医疗机构如妇幼保健院、结核病防治所；三是以康复疗养为重点的医疗机构如疗养院等。它们经登记取得《医疗机构执业许可证》，从事疾病诊断、治疗、预防、康复等活动。
解释二：以保障人类健康为目的，为人类健康服务的机构。按其功能可分为以诊疗疾病为主医疗机构，如医院、门诊部；以预防疾病为主的医疗机构，如妇幼保健院、精神病防治院；以康复疗养为主的医疗机构，如疗养院。
解释三：依据《医疗机构管理条例》和《医疗机构管理条例实施细则》的规定，依法定程序设立的从事疾病诊断和治疗活动的卫生机构的总称。医院、卫生院是我国医疗机构的主要形式，此外，还有疗养护理院、门诊部、诊所、临床检验中心以及急救站等。
一．医疗机构设置规划
是以卫生区域内居民实际医疗服务需求为依据，以合理配置利用医疗资源及公平地向全体公民提供高质量的基本医疗服务为目的，将各级各类、不同隶属关系、不同所有制形式的医疗机构统一规划设置和布局。
1．1．1．1 卫生技术人员
指按照国家有关法律、法规和规章的规定取得卫生技术人员资格或者职称的人员。根据业务性质分为四类：
1、医疗防疫人员（含中医、西医，卫生防疫，寄生虫、地方病防治，工业卫生，妇幼保健等），其技术职称划分为：主任医师、副主任医师、主治（主管）医师、医师（住院医师）、医士（助产士）、卫生防疫员（妇幼保健员）；
2、药剂人员（含中药、西药），其技术职称划分为：主任药师、副主任药师、主管药师、药师、药剂士、药剂员；
3、护理人员，其技术职称划分为：主任护师、副主任护师、护师、护士、护理员；
4、其他技术人员（含检验、理疗、病理、口腔、同位素、放射、营养、生物制品生产等，其技术职称划分为：主任技师、副主任技师、主管技师、技师、技士、见习员。来源： 1.卫生部.《医疗机构管理条例实施细则》中华人民共和国卫生部令第35号 1994 2.卫生部.《卫生技术人员职称及晋升条例（试行）》1979 3.卫生部.《卫生技术人员职务试行条例》1981
1．1．1．1 开放床位
是指经卫生行政部门核定医疗机构用于提供住院医疗服务的实际床位数，开放床位总数应在编制床基础上加床不超过10%。
1．1．1．1 在岗护士
护士是指经执业注册取得护士执业证书，依照中华人民共和国护士管理条例规定从事护理活动，履行保护生命、减轻痛苦、增进健康职责的卫生技术人员。在岗护士是指在医院护理岗位从事护理工作的人员。来源：
《中华人民共和国护士管理条例》中华人民共和国国务院令第517号 2008
1．1．1．1 工程技术人员
指负担工程技术和工程技术管理工作并具有工程技术能力的人员，包括：（1）取得工程技术职务资格，已被聘或任命工程技术职务，并担任工程技术工作的人员；（2）无工程技术职务，但取得工程技术职务资格或从大学、中专理工科系毕业，并担任工程技术工作的人员；（3）未取得工程技术资格或学历，但实际担任工程技术工作的人员；（4）已取得工程技术职务资格或从大学、中专理工科系毕业，在企业(单位)中担任工程技术管理工作的人员。工程技术职务名称有：技术员、助理工程师、工程师、高级工程师。来源：
工程技术人员职务试行条例
中央职称改革工作领导小组 职改字［1986］78号文
1．1．1．1 技术人员
技术人员指依照国家人才法律法规，经过国家人事部门全国统考合格，并经国家主管部委注册备案，颁发注册执业证书，在企业或事业单位从事专业技术工作的技术人员及具有前述执业证书并从事专业技术管理工作，在1983年以前评定了专业技术职称或在1984年以后考取了国家执行资格并具有专业技术执业证书的人员。在医院技术岗位有专业技术的工作人员，包括卫生技术人员、工程技术人员。
1．1．1．1床位使用率
床位使用率是反映医院工作效率的指标之一。计算公式：床位使用率=实际占用床日数/实际开放床日数。
1．1．2．1 急危重症
通常表示患者所得疾病为某种紧急、濒危的病症，应当尽早进行医学处理，否则可能对患者身体产生重度伤害或导致死亡。
1．1．2．1疑难疾病
一般是指在诊疗活动中，病因复杂不明、治疗难度较大和疗效不佳的一类疾病。其特点：
1、病因错综复杂，临床表现繁多纷杂，经3个以上不同临床学科或专业诊断，仍不能确诊。
2、临床上病程较长，难以进行诊断与治疗。
3、没有理想治疗的方法，治疗棘手，治疗效果不佳，久治不愈或无效。
4、因目前的技术水平有限，无法科学解释出现的的症状与临床表现。
1．1．2．1急诊科独立设置
是指急诊单元独立并作为医院一级科室，有专门的急诊人员队伍，急诊功能完善，专业设置齐全，急诊有分诊，并实行分区就诊（相对集中设置、联合应诊、开放式服务、分区诊疗）。来源：
卫生部.急诊科建设与管理指南（试行）卫医政发〔2009〕50号
1．1．2．1重症医学科床位
是指医疗机构内符合重症床位设置标准、用于收治重症病人的床位总数，包括：重症医学科的ICU，SICU、RICU、NICU、EICU、PICU、CCU等各种急危重症病人治疗单元内的床位数。来源：
中华医学会重症医学分会.中国重症加强治疗病房建设与管理指南 2006
1．1．2．1 医院总床位
指经上级卫生行政部门核定批准建立的固定实有床位数，包括：医院各临床科室正规病床、各种监护单元的病床、抢救床、因病房扩建或大修而停用的原病床数，不包括产科的新生儿床、库存床、接产室的待产床、接产床、临时增设的病床及患者家属的陪护床。
1．1．2．1 医学影像
医学影像是指为了医疗或医学研究，对人体或人体某部分，以非侵入方式取得内部组织影像的技术与处理过程。作为一门科学，医学影像属于生物影像，并包含影像诊断学、放射学、内视镜、医疗用热影像技术、医学摄影和显微镜、脑波图和脑磁造影等技术。1．1．2．1重症医学科
重症医学科是对因各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍危及生命或具有潜在高危因素的患者及时提供系统的、高质量的医学监护和救治技术，是医院集中监护和救治重症患者的专业科室。是指按重症医学条件独立设置的专业科室。来源：
中华医学会重症医学分会.中国重症加强治疗病房建设与管理指南 2006
1．1．2．1重症医学科统一管理 把分散在医院各个不同区域的重症医学单元（如：RICU、NICU、EICU、PICU、CCU等），由重症医学科进行统一的管理，通过统一管理达到有利于医院资源的整合、重症医学专业的发展和急危重症病人的治疗。
1．1．4．1医技科室
医技科室旧称辅助诊疗科室，是指运用专门的诊疗技术和设备，协同临床科诊断和治疗疾病的医疗技术科室。因为不设病床，不收病人，也称为非临床科室。三级综合医院医技科室至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学科、理疗科（可与康复科合设）、消毒供应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室。来源：
卫生部.医疗机构基本标准（试行）199
1．1．4．1实验室项目
是指通过在各种实验室进行物理的或化学的检查来确定送检的物质的内容、性质、浓度、数量等特性的各类检查项目。
1．1．4．1省级临床质控中心
省级质控中心是指由各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生行政部门指定对医疗机构相关专业的医疗质量进行管理与控制的机构。
来源：
卫生部.医疗质量控制中心管理办法（试行）卫医政发〔2009〕51号
1．1．4．1国家级临床质控中心
负责指导全国医疗质量管理与控制工作的组织。来源：
卫生部.医疗质量控制中心管理办法（试行）卫医政发〔2009〕51号
1．1．4．1省级重点专科
省级临床重点专科是各省（自治区）卫生主管部门根据医疗卫生发展需求，组织专家评估产生的，代表该省（自治区）医疗技术和管理水平，具有医疗能力较强、医疗质量高、管理规范等特点的医疗专科。来源：
卫生部.卫生部关于开展国家临床重点专科评估试点工作的通知 卫医政发[2010]26号
1．2．1．1公立医院公益性
公立医院是政府举办的医疗机构，公益性是其基本属性。公立医院的公益性是指公立医院的行为和目标与政府意志相一致,进而与社会福利最大化的目标相一致。医院提供的服务能够保障公平性和可及性、适宜性、卫生服务的效率以及卫生服务的质量。来源：
李玲等.公立医院的公益性及其保障措施.中国卫生政策研究, 2010,3(5):7 1．2．1．1基本医疗服务
基本医疗服务相对特需医疗服务而言,特指居民生存发展必需的、人人都能得到的、现有政府财力与居民个人收入能支付得起的医疗服务。其界定服务范围包括：基本病种、基本诊疗项目、基本药物、基本费用。目前，国内对基本医疗服务的内容与项目尚无统一规定。来源：
1.雷海潮.实现人人享有基本医疗卫生服的关键问题探讨[D].博士论文, 2000.2.赵欢.江苏省社区卫生服务基本医疗服务包研究[D].东南大学, 2008:6-4.3.刘俊香等.国内基本医疗服务界定研究述评[J].卫生软科学, 2012, 26(7):624.1.2.3 临床路径
解释一：是针对一组特定诊断或处置，通常是DRGs的一组或是某个ICD编码对应的病种或手术等，根据实证医学的要求，由多个学科共同对病人的诊疗项目、顺序和时限进行规定。目的是建立一套标准化的诊疗模式，能起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。
解释二：是医生、护士及支持临床医疗服务的各专业人员针对某个诊断或手术所做的最适当、有顺序性和时限要求的诊疗计划。
解释三：是结合所有预期的诊断、治疗要素、特定疾病类型或群体所需要的各种功能，在预定的时间范围达到预定的医疗结果。
解释四：指一种特定的临床治疗模式，包括治疗的所有要素。
解释五：是指一个预计的、对每日服务计划的说明。对某病种，以工作流程表格的形式，由入院到出院，提供有时间性的和有效的医疗服务，是多专业人员共同合作控制质量与费用的一种临床服务模式。
解释六：医生、护士和其他专业人员针对某个诊断或手术所做的最适当、有顺序性和有时间性的医疗服务计划。以减少患者康复的延迟与资源的浪费，使服务对象获得最佳的照顾质量。
解释七：是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。相对于指南来说，其内容更简洁，易读、适用于多学科多部门具体操作，是针对特定疾病的诊疗流程、注重治疗过程中各专科间的协同性、注重治疗的结果、注重时间性。
解释八：以循证医学证据和指南为指导，以规范执业行为和提高诊疗质量为目的，在诊断明确后，针对某一疾病建立的科学、合理的规范化诊疗模式与程序。其特点是注重疾病的诊疗流程和诊疗过程中各专科间的协同性，注重时间性和治疗结果。
解释九：是指以循证医学证据和指南为指导，针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，以工作流程表格的形式，由入院到出院，提供有时间性的和有效的医疗服务。是多专业人员共同合作控制质量与费用的一种临床服务模式，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。相对于指南来说，其内容更简洁，易读、适用于多学科多部门具体操作。
1.2.3单病种质量控制
解释一：是一种以病例为单元的医疗质量管理方法，近年来得到了较为广泛的研究与应用。实践证明，通过严格设计与规范管理，能有效的提高医疗质量与工作效率，缩短病种平均住院日，控制病种住院费用。对于医院的质控部门来说，建立一套规范的、可遵循、易操作的单病种质量控制体系是十分必要的，具有重要的意义。
解释二：单病种的质量控制最终目的和意义是通过对单病种从诊断、检查、治疗、治疗效果以及成本费用实行较全面的监控，以达到提高医疗质量、降低成本、减少不合理费用，充分利用卫生资源增强服务效益的目的。
1.2.3 医疗质量
解释一：就是医疗效果，即医疗服务的优劣程度。具体可包括：诊断是否正确、全面、及时；治疗是否有效、及时、彻底；疗程是长是短；有无因院内感染或医疗失误等原因给病人造成不应有的损伤、危害和痛苦；医疗工作效率；医疗费用合理性；社会和病人对医院整体服务功能评价的满意程度。
解释二：是卫生服务部门及其机构，利用一定的卫生资源向居民提供医疗卫生服务，以满足居民明确或隐含需要的能力的综合。结果的衡量包括以下几个方面：患者的感受、治疗环境的安全性，和治疗可及性、适宜性、连续性、有效性、效果、效率和及时性。
解释三：医疗机构利用一定的卫生资源向居民提供医疗卫生服务，以满足居民明确或隐含需要的能力的综合水平。结果的衡量包括以下几个方面：患者的感受、治疗环境的安全性，和治疗可及性、及时性、适宜性、连续性、有效性以及效率、效果评价。
1．2．4．1 医技特殊检查
医技科室具有下列情形之一者为特殊检查：
1.操作工序较多、费时较长，每日不能满足需方的检查； 2.试剂或药盒的供应有时限性，每日不能进行的检查；
3.标本量或检查例数大大超过某项目的检查能力而每日不能满足的检查。
1.2.5 国家基本药物
是国家基本药物政策的重要组成部分，是适应基本医疗卫生需要，剂型适宜、疗效确切、安全性好、价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的基本诊治药品。
世界卫生组织对基本药物定义：基本药物是能满足人群卫生保健优先需要的药品，是在适当考虑公共卫生相关性、药品的有效性、安全性和成本效果的基础上选定的。基本药物在卫生系统中的任何时间都应有足够的数量和适宜的剂型，价格也应让个人和社区支付得起。
制定国家基本药物有必要兼顾我国各地区经济文化和医疗卫生发展水平，地区气候和疾病谱差异等因素。落实国家基本药物制度：要遴选制定“国家基本药物目录”、建立基本药物准入和质量保障体系与监管制约机制、基本药物流通保障系统、医疗机构基本药品遴选和使用与管理制度、基本药物支付机制、基本药物价格政策和监管机制；基本药物特点：应是安全性高、疗效好、价格合理、质量符合国家规定、使用方便的药品；基本药物可获得性的实现要靠：合理的遴选、可承受的价格、政府持续性的财政支持、诚信与可信药品质量符合国家标准的生产、供应保障体系、优良与可信的医疗服务保障体系。
1.2.5 国家基本药物处方集
按照国务院医改领导小组《关于2009年实施国家基本药物制度工作方案》的要求，由卫生部、国家中医药管理局组织编写，2009年8月发行。既是合理用药的指导性文件，也是建立实施国家基本药物制度的重要技术指南。阐述了各类基本药物的药理作用、适应症、禁忌症、不良反应和注意事项等内容，指导临床实践。能够帮助基层医务人员了解和形成科学规范的用药观念，有效的服务患者，引导广大患者建立良好的用药习惯。
1.2.6 特需服务
所谓特需医疗，多指医院在保证医疗基本需求的基础上，为满足群众的特殊医疗需求而开展的医疗服务活动，包括点名手术、加班手术、全程护理、特需病房、专家门诊等形式。
1.3.1 对口支援
即经济发达或实力较强的一方对经济不发达或实力较弱的一方实施援助的一种政策性行为。主要类型有：灾难援助、经济援助、医疗援助、教育援助。医疗卫生方面的对口支援是指地区与地区之间、部门与部门之间、单位与单位之间的专业性支援、协作；内容主要是技术支援和技术协作，提高对方的医疗水平。帮助培养当地的卫生技术人员在其中占有重要地位。1.3.4 急诊“绿色通道”
解释一：指医院为急危重症患者提供快捷高效的服务系统。
解释二：指医院抢救急危重症患者中，为挽救其生命而设置的畅通的诊疗过程，该通道的所有工作人员，应无条件地对进入“绿色通道”的患者提供快速、有序、安全、有效的诊疗服务。它是救治危重症患者最便捷、最有效的机制。
1.3.4.1 “三无”人员
指来医院就诊无姓名、无家属及没有经济能力支付诊疗费用的人员。
1.3.4.1院前急救
院前急救也称院外急救，是对发生在医院外危及生命的急危重症、意外事故、灾害等造成的伤病者进行及时现场抢救，使之迅速脱离险境，维持基础生命，安全护送至医院的医疗过程；院前急救为急诊医疗服务体系中最重要的环节之一。
1．3．5．1无烟医院
医院室内完全禁止吸烟，医院工作人员不允许在工作场所和穿工作服在室外吸烟区吸烟，并有责任和义务告知患者、家属及来访者不得在医院室内吸烟。来源：
卫生部.关于印发《无烟医疗卫生机构标准（试行）》的通知 卫妇社发〔2008〕15号
1.3.6 基本医疗保障制度
医疗保障制度是指国家和社会团体对劳动者或公民因疾病或其他自然事件及突发事件造成身体与健康损害时对其提供医疗服务或对其发生的医疗费用损失给予经济补偿而实施的各种制度的总称。包括实施医疗救助、医疗保险及免费医疗等方式。
基本医疗保障制度既是社会保障体系的重要组成部分，即民众的安全网、社会的稳定器；又作为医疗费用的主要支付方，是医药卫生体系的重要组成部分，因而也是医改的重要领域之一。目前，我国的基本医疗保障制度由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗三部分组成。
1.3.7 监测
解释一：定期审核信息。监测的目的是发现情况变化。
解释二：定期收集、汇总、分析信息。监测的目的是发现变化趋势。1.4.1 突发公共事件
突然发生，造成或者可能造成严重社会危害，需要采取应急处置措施予以应对的自然灾害、事故灾难、公共卫生事件和社会安全事件。
1.4.1.1 突发事件
是指突然发生，造成或者可能造成严重社会危害，需要采取应急处置措施予以应对的自然灾害、事故灾难、公共卫生事件和社会安全事件。
1.4.1.1 应急响应
是出现紧急情况时的行动。应急方案准备的一种，在编制应急方案，对一旦出现紧急情况时人员行动作出规定，有秩序的进行救援，以减少损失。所以，本单位的人员对应急方案必须熟悉。应急方案实际就是一个程序，应符合本地区实际，必须有可操作性，有很强的针对性。
1.4.2.1 职责
是指对员工岗位说明的描述，包括义务、责任和要求的工作绩效。
1.4.2.1 新闻发言人
是代表其他自然人或法人（如公司、政府或其他机构）的身份发言，在一定时间内就某一重大事件或时局的问题，召见记者举行新闻发布会，代表有关部门并向记者宣传情况、回答提问的公共关系人员。医院建立新闻发言人制度，可定期向媒体通报医院情况，建立良好的沟通机制。
1.4.3.1 灾害脆弱性
解释一：脆弱性是指对危险暴露程度及其易感性（Susceptibility）和抗逆力（Resilience）尺度的考量。换一句话讲，就是面对灾害时，自身存在较易遭受伤害和损失的因素。在应急管理领域，脆弱性已成为一个专用名词。
解释二：由于各种人为事件或者自然灾害是难以避免和经常发生的，所以人类社会始终存在各种各样的危险。而危险不一定就会形成灾害。脆弱性是指一个部门或系统招致损失的倾向性尺度，是对风险易感性程度。
解释三：各种自然灾害或人为事件是经常发生和难以避免的，所以人类社会始终存在着各种危险。然而，危险不一定就会形成灾害。有充分预防和准备的地区在重大事件中可能遭受很少的损失，而没有准备或准备不充分的地区则可能损失巨大。这就是地区自身固有的脆弱性。
1.4.3.1 脆弱性分析
解释一：确认潜在的紧急情况及其对医疗机构的运行和服务需求可能产生的直接和间接的影响。灾害脆弱性分析就是医院对可能的风险进行可能性、危害性等方面的分析。
解释二：是人们收集所有影响一个部门或系统危险因素，确定其将会对这一部门或系统那些方面造成影响。分析这些影响的抵御力，有可能造成生命、财产或经济损失程度，从而找出最薄弱的环节的过程。
解释三：通过对各种灾害资料和本系统实际情况的分析，明确本系统可能遭受各种灾害的可能性，对系统运行可能造成的损害和影响，以及系统本身或在外部支持下的减灾能力，从而对可能发生的灾害进行排序，制定相应的应急预案。
解释四：是对地区的脆弱性即基础设施易受危险侵袭的方面的查找和确定。解释五：是指对特定系统的脆弱性进行评估，确认潜在的紧急情况及其对医疗机构的运行和服务需求可能产生的直接和间接的影响。
1.4.3.1 危险评估
危险评估就是量化测评某一事件或事物带来的影响或损失的可能程度。
1.5.3.1住院医师规范化培训
培训对象是医学本科毕业后从事临床工作的住院医师。培训内容包括政治思想、职业道德、临床实践、专业理论知识和外语。业务培训以临床实践为主，理论知识和外语以自学为主。培训时间为四至六年，分两阶段进行。第一阶段：二至三年，进行二级学科培训，轮回参加本学科各主要科室和相关科室的临床医疗工作，进行严格的临床工作基本训练，同时学习有关专业理论知识。住院医师应实行住院负责制。住院医师完成第一阶段培训后，由培训基地进行考核，合格者，方可进入第二阶段培训。第二阶段：二至三年，进一步完成轮转，逐步进行专业培训，深入学习和掌握本专业的临床技能和理论知识，达到能独立处理本学科常见病及某些疑难病症。最后一年应安排一定时间担任总住院医师或相应的组织管理工作。在培训期间，要安排住院医师参加基层预防、保健工作，时间不少于六个月。
1.5.3.1县级医院骨干医师培训
县级骨干医师培训是指对按卫生行政部门要求，由三级医院对县级医院主治医师或从事本专业3年以上的注册执业医师进行培训，培养一支留得住、用得上，临床医疗技术基本功扎实，掌握相关专科临床适宜技术和临床路径，保证医疗安全，满足当地患者基本医疗服务需求的医疗队伍。根据需要可以适当安排少量护理、医技人员。是万名医师支援农村卫生工程、城乡医院对口支援、东西部医院省际对口支援等工作的有力补充。来源：
卫生部：《县级医院骨干医师培训项目管理办法（试行）》卫办医管发（2012）76号
1．5．4．1 继续医学教育
继续医学教育是继毕业后医学教育之后，以学习新理论、新知识、新技术、新方法为主的一种终生教育。继续医学教育的目的是使卫生技术人员在整个职业生涯中，保持高尚的职业道德，不断提高专业工作能力和业务水平，提高服务质量，以适应医学科学技术和卫生事业的发展。
来源：
卫生部、人事部.《继续医学教育规定（试行）》卫科教发[2000]477 号
1．5．4．1继续医学教育学分
继续医学教育实行学分制。继续医学教育对象每年都应参加与本专业相关的继续医学教育活动，学分数不低于25学分。其中I类学分5-10学分，II类学分15-20学分。省、自治区、直辖市级医疗卫生单位的继续医学教育对象五年内通过参加国家级继续医学教育项目获得的学分数不得低于10学分。继续医学教育对象每年获得的远程继续医学教育学分数不超过10学分。I类、II类学分不可互相替代。
来源：
全国继续医学教育委员会.《继续医学教育学分授予与管理办法》全继委发[2006]11号
1．5．5．1 适宜卫生技术
安全、有效、方便、价廉卫生技术（包括诊治技术），即为适宜卫生技术。在县乡村三级基层卫生机构，重点推广技术成熟、实用有效、操作简单、费用低廉的卫生技术，注重卫生技术整合方案的规范性、集成性、可操作性和经济性。来源：
卫生部.关于加强适宜卫生技术推广工作的指导意见 卫科教发[2008]2号
1．6．2．1 统计源期刊
全称为“中国科技论文统计源期刊”，是中国科技信息研究所（ISTIC）受国家科技部委托，按照美国科学情报研究所（ISI）《期刊引证报告》（JCR）的模式，在与国际接轨的同时，结合中国科技期刊发展的实际情况，确定了在中国出版的1405种科技期刊作为统计源期刊，选择了总被引频次、影响因子、平均引用率、基金资助论文比例等十几种期刊评价指标，利用中国科技论文与引文数据库十几年积累的丰富数据，编辑出版《年度中国科技期刊引证报告》。来源：
史东方，刘丽杰.核心期刊和统计源期刊评价方法的比较分析.科技情报开发与经济2009,23
1.6.4 药物临床试验管理规范（GCP）
是临床试验全过程的标准规定，包括方案设计、组织实施、监查、稽查、记录、分析总结和报告。临床试验（ClinicalTrial），指任何在人体（病人或健康志愿者）进行药物的系统性研究，以证实或揭示试验药物的作用、不良反应及/或试验药物的吸收、分布、代谢和排泄，目的是确定试验药物的疗效与安全性。
1.6.4.1病历
医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的 总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二章
医院服务
2.1.1 预约诊疗
预约诊疗服务是以病人为中心开展医疗服务的重要改革措施，对于方便群众就医、提高医疗服务水平具有重大意义。医院施行预约诊疗服务，有利于患者进行就医咨询，提前安排就医计划，减少候诊时间，也有利于医院提升管理水平，提高工作效率和医疗质量，降低医疗安全风险。
2．1．1．1 出院复诊预约
出院复诊预约是复诊预约服务项目之一。指在患者出院时，根据病情与预后，对需要复诊者提供返院复诊预约，以保证患者按时复诊。来源：
《卫生部关于在公立医院施行预约诊疗服务工作的意见》（卫医管发〔2009〕95号）
2．1．2 便民措施
指医院提供的医疗服务时要以病人为中心，优价优质，惠顾于民，从挂号、就诊、检查检验、缴费、取药、入院、出院等诊疗活动中所采取的措施以方便病人，服务病人为前提。便民是一切服务行业以病人（顾客）至上的服务宗旨。来源：
《卫生部关于在公立医院施行预约诊疗服务工作的意见》（卫医管发〔2009〕95号）
2．2．3．2（突发事件）应急预案
应急预案指面对突发事件如自然灾害、重特大事故、环境公害及人为破坏的应急管理、指挥、救援计划等。它一般应建立在综合防灾规划上。其几大重要子系统为：完善的应急组织管理指挥系统；强有力的应急工程救援保障体系；综合协调、应对自如的相互支持系统；充分备灾的保障供应体系；体现综合救援的应急队伍等。突发公共事件主要分为四类：自然灾害、事故灾难、公共卫生事件和社会安全事件。本条所称突发事件（全称突发公共卫生事件），是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。来源： 突发公共卫生事件应急条例，中华人民共和国国务院令（第３７６号）2003年
2.3.2 检诊
解释一：预检分诊：根据患者的症状和体征，区分病情的轻、重、缓、急及隶属专科，进行初步诊断、安排救治的过程。
解释二：急诊预检分诊：是根据疾病的严重程度、治疗的优先原则和合理利用急诊资源对急诊患者进行快速分类，以确定治疗或进一步处理的优先次序过程。
解释三：按照国际通行的伤病员检伤分类方案，对在事故中受伤的人员以及转移出的患者进行检伤分类处置。即按轻、重、危重、死亡分类，分别以“蓝、黄、红、黑”的伤病卡（以5×3cm的不干胶材料做成）作出标志，置于伤病员的左胸部或其它明显部位，便于医疗救护人员辨认并采取相应的急救措施。
2.3.2 首诊负责制
解释一：首诊负责制包括医院、科室、医师三级。病人初诊的医院为首诊医院；初诊的科室为首诊科室；首先接诊的医师为首诊医师。
解释二：第一位白接诊的医师对所接的病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗和转科转院等工作负责到底的原则。一般包括医院、科室、医师三级，病人初诊的医院为首诊医院；初诊的科室为首诊科室；首先接诊的医师为首诊医师。
2．3．3．1 大规模抢救
重大突发事件造成的多人（5人以上）伤亡时，由政府主导，多部门协作的抢救行动。包括①政府主导，多部门参与，各司其职共同完成抢救任务。②尽快确定致害原因、性质，紧急排除，采取相应措施，最大限度降低危害。③保障交通、通讯畅通，有序组织人员安全撤离、安置。④由医护人员对伤员进行院前急救，分级分类转运。⑤组织安排尸体掩埋，环境消毒，保护水源、食品卫生等主要的大规模抢救工作。
2.6.1.1 患者的权益
人格尊重权；治疗服务知情权;选择权；隐私权；安全权；获得权；投诉权；生命健康权；身体权；平等医疗保健权。
1.人格权、隐私权与平等医疗权；2.知情同意权和选择权；3.生命权、身体权、健康权。
2.6.2 患者近亲属
最高人民法院的司法解释规定，行政诉讼中的近亲属包括：配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女和其他具有扶养、赡养关系的亲属。
2.6.2 授权委托人
指授权委托他人代理某项事务的人，亦即委托人，相对方为受委托人或代理人。
2.6.2.1 特殊检查、特殊治疗
（1）有一定危险性、可能产生不良后果的检查和治疗。
（2）由于患者体质特殊或病情危重，可能对患者产生不良后果或危险的检查和治疗。
（3）临床试验性检查和治疗。
（4）收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。
2.6.4 实验性临床医疗
一般是指在新技术、新方法、新器材、新药物、新发现、新认识等在未得到正式批准或普遍认可的情况下在临床进行人体试验，目的是为了检验某种科学理论或假设而进行某种操作或从事某种活动。
2．7．1．1 投诉
指患者及其家属等有关人员（以下统称投诉人）对医院提供的医疗、护理服务及环境设施等不满意，以来信、来电、来访等方式向医院反映问题，提出意见和要求的行为。来源：
卫生部、国家中医药管理局，《医院投诉管理办法（试行）》
2.7.1 首诉负责制
解释一:卫生部2009年11月发布《医院投诉管理办法（征求意见稿）》。征求意见稿规定，医院应设立医患关系办公室或指定部门统一承担医院投诉管理工作，同时实行投诉接待“首诉负责制”。（投诉人向有关部门、科室投诉的，接待人应主动引导投诉人向投诉管理部门投诉；投诉人不愿到投诉管理部门投诉的，接待人应先做好解释疏导工作和投诉记录，并及时将投诉意见转至投诉管理部门，积极配合投诉管理部门做好投诉处理工作；对于能够当场协调处理的投诉，应尽量当场协调解决，并将投诉及处理情况报告投诉管理部门。
解释二:谁受理了患者的投诉谁就要负责到底，如果涉及到跨部门移交投诉，第一受理人也要知晓最终处理结果。
2.7.1.2 医疗纠纷 是指发生在医疗卫生、预防保健、医学美容等具有合法资质的医疗企事业法人或机构中，一方（或多方）当事人认为另一方（或多方）当事人在提供医疗服务或履行法定义务和约定义务时存在过失，造成实际损害后果，应当承担违约责任或侵权责任，但双方（或多方）当事人对所争议事实认识不同、相互争执、各执己见的情形。
2.7.1.2医疗事故争议
医患双方之间存在的对于医疗机构及其医务人员的医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的争议。来源：
《医疗事故处理条例》
第三章
患者安全
3.1.2.1 标本
解释一：指用来检验或研究的血液、尿液、痰液、粪便、组织切片等样品。解释二：采取病人少许的血液、排泄物、分泌物、呕吐物、体液和脱落细胞等样品。
3.1.2.1查对制度
查对制度是保证医疗安全,防止事故差错发生的一项重要制度。其核心内涵强调在医疗活动过程中，至少同时使用两种患者身份识别方式。
3.1.2.1重症医学病房
即重症加强护理病房。重症医学病房是随着医疗护理专业的发展、新型医疗设备的诞生和医院管理体制的改进而出现的一种集现代化医疗护理技术为一体的医疗组织管理模式。主要收治对象是：①严重创伤、大手术后及必须对生命指标进行连续严密监测和支持者；②需要心肺复苏者；③某个脏器(包括心、脑、肺、肝、肾)功能衰竭或多脏器衰竭者；④重症休克、败血症及中毒病人；⑤脏器移植前后需监护和加强治疗者。重症医学病房通过把危重病人集中起来，在人力、物力和技术上给予最佳保障，以期得到良好的救治效果。ICU设有中心监护站，每个病床占面积15-18m2，具备一定隔离条件。配有床边监护仪、中心监护仪、多功能呼吸治疗机、麻醉机、心电图机、除颤仪、起搏器、输液泵、微量注射器、气管插管及气管切开等所需急救器材。根据功能定位可分为NICU、PICU、SICU、CCU等。来源：
卫生部：《重症医学科建设与管理指南（试行）》
3.2.3 “危急值 ”（Critical Values）
解释一：是指当某种检验结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。“危急值”报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”原则。
解释二：是指当这种检查或诊断结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检查诊断信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。
3.3.3 手术安全核查
是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
3.3.3 手术风险评估
解释一：医生、麻醉师、巡回护士严格根据病人病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。手术风险标准是根据手术切口清洁程度、麻醉分级、手术持续时间这三个关键变量进行计算的。解释二：风险评估是指评估风险大小以及确定是否可容许的全过程。手术风险评估采用国际上通用的手术风险分级方法。在国际医疗质量指标体系中是按照美国“医院感染监测手册”中的“手术风险分级标准（NNIS）”将手术分为四级，即NNIS0级、NNIS1级、NNIS2级和NNIS3级，然后分别对各级手术的手术切口感染率进行比较。手术风险标准依据是根据（1）手术切口清洁程度，（2）麻醉分级，（3）手术持续时间这三个关键变量进行计算的。
解释三：指手术医师根据拟施行的手术部位、范围和术式，综合患者的年龄、体质情况以及合并症，评估手术可能存在的风险，以确定是否可耐受的全过程。
3.3.3.1 风险预警
解释一：医疗风险预警主要是对医疗服务的全过程实施动态监测，并对一切不安全事件如医疗事故、医疗纠纷、医疗意外、并发症等进行分析，预测和报警。
解释二：医疗风险预警主要是对医疗服务的全过程实施动态监测，并对可能发生的不安全事件如压疮、坠床、跌倒、并发症、医疗差错、医疗纠纷苗头等进行分析，事先预测和报警。
3.4.1 手卫生
为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。洗手是指医务人员用皂液和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。要求采用六步法洗手，并持续1min～2min。卫生手消毒是指医务人员用速干手消毒剂按六步揉搓法消毒双手，减少手部暂居菌的过程。外科手消毒是指手术前医务人员用皂液（软肥皂）和流动水清洗手及手臂，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂应具有持续抗菌活性。
3.4.1.1 依从性
即病人依从治疗计划的程度，也称顺从性、顺应性，指病人按医生规定进行治疗、与医嘱一致的行为，习惯称病人“合作”。依从性可分为完全依从、部分依从(超过或不足剂量用 药、增加或减少用药次数等)和完全不依从三类,在实际治疗中这三类依从性各占1/3。病人对于具体用药的依从性，即为该具体药物的依从性。
3.4.1.1手卫生依从性
依从性也称顺从性、顺应性, 按制度、规程进行的执行。手卫生依从性是指医生按规定进行洗手。
3.5.1 麻醉药品
列入麻醉药品目录的药品和其他物质。
3.5.1 精神药品
列入精神药品目录的药品和其他物质。精神药品分为第一类精神药品和第二类精神药品。
3.5.1 放射性药品
用于临床诊断或者治疗的放射性核素制剂或者其标记药物。
3.5.1 医疗用毒性药品
系指毒性剧烈、治疗剂量与中毒剂量相近，使用不当会致人中毒或死亡的药品。
3.5.1 药品类易制毒化学品
是指某些能通过化学结构改造易被用于制造毒品的化学品，流入非法用途就可能引起严重的公共卫生和社会问题。易制毒化学品分为三类，第一类是可以用于制毒的主要原料，第二类、第三类是可以用于制毒的化学配剂。国际上对药品类易制毒化学品按照特殊管理药品监管，实行生产、经营和购买使用许可证制度。
3.5.1.2 一品多规 解释一：同一药品名有不同的规格或剂型、生产厂家。
解释二：同一通用名称药品多个品种、剂型。
解释三：同一种通用名称药品在一个医疗机构有多种规格或多种剂型。
3.5.2.1 药品严重、群发不良事件
药品群体不良事件，是指同一药品在使用过程中，在相对集中的时间、区域内，对一定数量人群的身体健康或者生命安全造成损害或者威胁，需要予以紧急处置的事件。
3.5.2.1药物配伍禁忌
配伍时，若发生不利于质量或治疗的变化则称配伍禁忌。配伍禁忌分为物理性、化学性和药理性三类。物理性配伍禁忌是指药物配伍时发生了物理性状变化，如某些药物研合时可形成低共熔混合物，破坏外观性状，造成使用困难。化学性配伍禁忌是指配伍过程中发生了化学变化，发生沉淀、氧化还原、变色反应，使药物分解失效。药理学配伍禁忌是指配伍后发生的药效变化，增加毒性等。来源：
《药品不良反应报告和监测管理办法》（卫生部令第81号）2011
3.5.2.1药品安全性监测
药品安全性监测亦称药物警戒（Pharmacovigilance，PV），是指发现、评估、理解和预防不良作用或者一些其它药物有关问题的科学和活动。药物批准后的药物警戒是指与不良事件的检出、评估和推测有关的所有科学活动和数据采集活动，这包括药物流行病学研究的应用，进行这些活动的目的是发现不良事件，尽可能认识其性质、发生频率和潜在的危险因素。
3.7.1 跌倒、坠床的风险评估
跌倒是指意外摔倒或滑坐在平地或低处，不伴有意识丧失，并除外由严重的身体疾患（如癫痫、卒中及晕厥）或非常环境所致的摔倒。
风险指某一特定危险情况发生的可能性和后果的组合。风险评价指评估风险大小以及确定风险是否可容许的全过程。可容许风险指根据组织的法律义务和自身的职业健康安全方针，已降至组织可接受程度的风险。
3．7．1．1 高危患者
高龄、脏器功能异常、多种疾病并存以及肿瘤多处转移等被称为手术高危患者。部分病员因严重的糖尿病、高血压、心、肺、肾、脑等脏器的功能不全。门诊高危患者是指患者在门诊就诊过程中，出现的病情突然恶化或疾病突然发作。依据患者是否存在3个或更多个危险因素、靶器官损害、糖尿病、合并临床疾病或高血压等条件，将受试者分为高危和极高危组。
3．7．1．1 住院患者风险评估 住院患者在住院期间由有资质的医师、护士及相关人员对患者进行的病情和医疗风险评估。通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段明确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，并以此为依据制定适宜有效的诊疗方案保证医疗质量和患者安全。患者病情评估的重点范围包括手术前评估、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估、手术后评估、出院前评估等。来源：
患者病情评估管理制度（卫生部）
3.8.1 压疮的风险评估
压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，导致皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。
3.9.1 医疗安全（不良）事件
解释一：在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。分为：Ⅰ警告事件 Ⅱ不良后果事件 Ⅲ未造成后果事件 Ⅳ隐患事件。
解释二：是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。不良事件可分为二类，一类是可预防的不良事件，即医疗过程中未被阻止的差错或设备故障造成的伤害；另一类是不可预防的不良事件，即正确的医疗行为造成的不可预防的伤害。
解释三：在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果，增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。分为：Ⅰ警讯事件 Ⅱ一般不良事件 Ⅲ踪近错误。警讯事件是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，由于诊疗过错、医药产品缺陷等原因，造成患者死亡、残疾、器官组织损伤导致功能障碍等明显人身损害的事件。
解释四：在医疗机构发生的，预料之外的、不期望的，或潜在的不安全事件。分为警讯事件、医疗差错、临界差错。
警讯事件：与患者自然病程无关的，无法预料的意外死亡和永久性功能丧失的事件。
差错：患者接受医疗护理服务过程中，一个或多个环节（检查、诊断、治疗、用药、护理）出现错误，且错误未能被及时发现并得到纠正，导致患者最终接受了错误的医疗护理服务。
临界差错：患者接受医疗护理服务过程中，一个或多个环节（检查、诊断、治疗、用药、护理）出现错误，但错误在患者实施之前被发现并得到纠正，患者最终没有得到错误的医疗护理服务。
解释五：医院和医务人员在运行过程中和临床诊疗活动中，发生或潜在可能影响病人的诊疗结果，增加病人的痛苦和负担，并/或可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
3.9.1.1 医疗安全（不良）事件的报告
医院内部应建立与完善医疗不良事件和事故监测网络体系。重点是医疗及护理差错、输血反应及输血感染疾病、药物不良反应、医疗器械所致不良事件等项目的监测、报告、登记、处理制度。报告可根据事件的情况采用书面、电话、网络等多种形式报告。受理的领导或专业部门工作人员在收到需要批示的请示报告后，应在三日内做出明确的批复。紧急情况当即决定。任何人不得瞒报、漏报、谎报。医疗行政管理部门应做好督查、督办，确保报告程序畅通。医疗机构发生或发现重大医疗过失行为后，应于12 小时内向所在地县级卫生行政部门报告。7日内向所在地县级卫生行政部门作出书面报告。
3.9.2.1 无惩罚性报告
报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。
3.9.3.1 根本原因分析
解释一：是一个系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施。在组织管理领域内，根本原因分析能够帮助利益相关者发现组织问题的症结，并找出根本性的解决方案。
解释二：对组织管理领域内出现的相关问题进行系统化处理的过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，制定问题预防措施。
第四章
医疗质量安全管理与持续改进
4.1.1 质量管理责任体系
质量管理体系（Quality Management System,QMS)ISO9001:2005标准定义为“在质量方面指挥和控制组织的管理体系”，通常包括制定质量方针、目标以及质量策划、质量控制、质量保证和质量改进等活动。实现质量管理的方针目标，有效地开展各项质量管理活动，必须建立相应的管理体系，这个体系就叫质量管理体系。
4.1.1.2 风险数据
是指监测特定的群体可能发生某种风险的比例，并进行数据整合和分析。4.1.1.2 重大质量缺陷
医疗工作缺陷是指医务人员在医疗活动中，由于各种主观、客观原因造成诊疗工作中的不足，甚至产生一定的不良后果；根据其对患者的影响程度，分为轻、中、重三度。本缺陷界定标准仅适用于医疗机构内部的质量管理，具体行为是否构成医疗差错或医疗事故，根据医疗卫生管理法律、行政法规由相应的鉴定部门裁定。轻度缺陷：对患者不造成影响或对患者有轻微影响而无不良后果。中度缺陷：影响疗效，延长疗程，造成组织器官的可愈性损害；或违反操作规程，增加患者痛苦与医疗费用，但无严重后果。重度缺陷：严重影响疗效或造成重要组织器官损害致功能障碍；甚至造成残废、死亡等严重不良后果。
4.2.1 医疗质量管理方案
是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理。质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。
4.2.1质量持续改进
持续质量改进（CQI）是在全面质量管理基础上发展起来的、更注重过程管理和环节质量控制的一种新的质量管理理论。
4.2.1.2 医疗质量关键环节
包括：
一、医师准入；
二、医嘱的下达与执行；
三、病案；
四、三级检诊；
五、会诊；
六、讨论（疑难危重病例讨论制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、手术分级管理制度）；
七、病人知情同意；
八、三查七对（三查：摆药后查，服药、注射、处置前查，服药、注射、处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法）；
九、标本处置；
十、值班、交接班。
4.2.1.2 有创诊疗操作
解释一：是指医护人员对患者进行的有组织创伤的操作，以进一步明确诊断、治疗。
解释二：是指临床、医技科室在常规条件下开展的，有创伤性的检查、治疗项目，实行资格准入。
解释三：是指医师对病人进行有创伤检查，以进一步明确诊断和治疗。解释四：指各种开放性诊疗操作、腔镜诊疗操作和介入性诊疗操作。4.2.4.1 医疗风险管理
解释一：风险管理定义为：依据风险评价的结果结合各种经济、社会及其他有关因素对风险进行管理决策并采取相应控制措施的过程。即是对降低风险的措施进行分析、选择、执行及评价的过程。
医疗风险管理是一个作出并执行决策，从而使医疗事故性损失最小化的过程；同时也是经由识别、解决或缓解医疗活动中现有和潜在的各种风险问题，来提高健康服务的过程。
解释二：依据医疗风险评估的结果结合实际情况对医疗风险进行管理决策并采取相应控制措施的过程，从而使医疗风险造成的损失达到最小化，以达到保障医疗安全，提高医疗质量。
4.2.4.1 医疗风险识别
是发现、认可并记录医疗风险的过程。目的是确定可能影响系统或组织目标得以实现的事件或情况。一旦医疗风险得以识别，组织应对现有的控制措施（人员、过程和系统等）进行识别。医疗风险识别过程包括识别那些可能对目标产生重大影响的医疗风险源、影响范围、事件及其原因和潜在的后果，及组织因素也应被纳入医疗风险识别的过程中。
4.2.4.2 患者安全目标
是针对医院为患者提供医疗服务的过程中存在安全隐患和问题领域所提出的改进要求及必须达到的成果，它简单易行，在实际工作过程中应当完全遵循。
4.2.5 全面质量管理
解释一：ISO9000族标准中对全面质量管理的定义为：一个组织以质量为中心，以全员参与为基础，目的在于通过让顾客满意和本组织所有成员及社会受益而达到长期成功的管理途径。实施全面质量管理的原则为：
1、顾客至上；2领导重视；
3、全员参与；
4、系统思维；
5、预防为主；
6、强化控制；
7、持续改进；
8、以事实为依据。
解释二：系指组织中所有成员、部门和系统，大家一起来不断改进组织的产品及服务过程（即全面），以满足或超越顾客的期望及需求（即质量），使组织得以持续发展的一套原则与程序（即管理）。
4.2.7.1抗生素
由细菌、放线菌、真菌等微生物经培养而得到的某些产物，或用化学半合成法制造的相同或类似的物质，在一定浓度下对病原体有抑制和杀灭作用，如β-内酰胺类、氨基糖苷类、糖肽类抗生素等。
4.3.2.1医院医疗技术分类 医疗技术，是指医疗机构及其医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康而采取的诊断、治疗措施。医疗技术分为三类：
第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。
第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。
第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：
（一）涉及重大伦理问题；
（二）高风险；
（三）安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；
（四）需要使用稀缺资源；
（五）卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。
4.3.2.1 高风险诊疗技术
解释一：风险性高，安全性、有效性尚需验证或者安全性、有效性确切的医疗技术：利用粒子发生装置等大型仪器设备实施毁损式治疗技术，放射性粒子植入治疗技术，肿瘤热疗治疗技术，肿瘤冷冻治疗技术，组织、细胞移植技术，人工心脏植入技术，人工智能辅助诊断治疗技术等。
解释二：是指诊疗过程中可能对病人带来一定伤害，引起并发症的技术项目，即卫生行政部门规定的第二、三类诊疗技术。施行高风险诊疗技术的医务人员须获得相应的准入资质，医疗机构须对高风险诊疗技术进行动态跟踪管理，每项具体诊治操作项目均有操作常规，并做好相关的操作常规及培训考评。
4.3.3 医疗技术损害
是指医疗机构及医务人员从事病情的检验、诊断、治疗方法的选择，治疗措施的执行，病情发展过程的追踪以及术后照护等医疗行为，不符合当时既存的医疗专业知识或技术水准的过失行为。医疗技术损害适用过错责任原则。
4.4.1 单病种质量管理
解释一：是以病种为管理单元，对单病种进行治愈率、死亡率、并发症发生率、感染率、平均住院日、平均住院费用等为重要控制内容进行的管理。是全过程的质量管理，可以进行纵向（医院内部）横向（医院之间）比较。
解释二：是以病种为管理单元，是全过程的质量管理。可以进行纵向（医院内部）横向（医院之间）比较，运用在诊断、治疗、转归方面有具有共性和某些医疗质量指症具有统计学特性的指标，用数据进行质量管理评价。4.4.2 循证医学
解释一：是一种以治疗患者为目的，不断获得有关重要的病因诊断、治疗、预后及其他相关健康信息的自我学习实践活动，是最佳的证据、临床经验和患者价值的有机结合。
解释二：国际临床领域一种新的医学模式，即遵循科学证据的临床医学，强调医疗决策应建立在客观的科学研究证据基础上，强调将安全有效的研究证据和临床专业知识和患者的需求相结合。
4.4.3 变异
不只一次测量同一事件所得结果的差异。变异的主要来源可分成两类：共同原因和特殊原因。变异太大经常导致浪费和损失，例如患者预后不佳和医疗费用增加。
4.4.4.1 平均住院日
指一定时期内每一出院者平均住院时间的长短，是一个评价医疗效益和效率、医疗质量和技术水平的比较硬性的综合指标。等于“出院者占用总床日数”与“出院人数”之比。即：平均住院日=出院患者占用总床日数/同期出院人数
是反映医疗资源利用情况和医院总体医疗服务质量的综合指标，是集中表现医院管理、医院效率和效益较重要而敏感的指标。缩短ALOS，充分利用现有卫生资源，提高医院整体运行效率，是医院发展的大势所趋，是医院管理者必须充分重视和着力解决的问题之一。
另外，平均住院日也是评价医院工作效率和效益、医疗质量和技术水平的综合指标，他全面地反映医院的医、护、技力量和医院的管理水平。在确保医院服务质量的前提下，有效缩短平均住院日能使医院在实现资源成本最小化的同时，减少患者的直接和间接费用，达到医院综合效益的最大化。
4.4.6.1 质量控制
解释一：质量控制是质量管理的一部分，致力于满足质量要求。质量控制的目的是控制产品或服务产生、形成或实现过程中的各个环节，使他们达到规定的要求。
解释二：质量控制是质量管理的一部分，是致力于满足质量要求所采取的活动。
解释三：质量控制是为了通过监视质量形成过程，消除质量环上所有阶段引起不合格或不满意效果的因素，以达到质量要求，获取经济效益，而采用的各种质量作业技术和活动。
解释四：为达到质量目标要求，通过质量标准对照，监控质量形成的全过程，发现并解决质量环节偏离标准相关问题所采取的作业技术和活动。质量控制不仅要发现问题，更侧重与解决问题。
4.5.1 同质化服务
解释一：是指患有相同疾病或接受相同服务（如疼痛服务、镇静服务、麻醉服务等）的患者，在医疗机构接受相同质量的服务。
解释二：所提供的服务质量相同。解释三：是对患同一种疾病的病人提供均质的、无差别的、标准化医疗服务。
4.5.2.3 抗菌药物
解释一：在国内，一般把抗细菌药物和抗真菌药物统称为抗菌药物。系指对机体内致病的细菌和在体内外真菌有杀灭或抑制作用的药物，抗细菌药物包括抗生素和喹诺酮类、磺胺类、呋喃类、硝基咪唑类、噁唑烷酮类等人工合成的化学抗菌药物；抗真菌药物包括抗生素和人工合成咪唑类药物。是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病、抗麻风病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。
解释二：包括抗生素和人工化学合成的抗微生物药物，不包括抗病毒药物。一般是指具有杀菌或抑菌活性的药物，主要供全身应用(包括口服、肌内注射、静脉注射、静脉滴注等，部分也可用于局部)的各种抗生素（如青霉素）、磺胺类、异烟肼、咪唑类、硝咪唑类、喹诺酮类、呋喃类化学药物等。
4.5.2.3 细菌耐药
细菌不能被某一特定浓度抗菌药物（折点）所抑制的状态。
4.5.2.3 处方点评
根据相关法规、技术规范，对处方（包括医疗机构病区用药医嘱单）书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。处方点评事前属处方审核，事后属药物应用评价。
4.5.2.3 抗菌药物使用率
解释一：在一定时间内的住院患者使用抗菌药物的百分率，通常不包括抗结核药物、抗寄生虫药物、抗病毒药和局部使用抗菌药物。
解释二：在一定时间内的出院患者中使用抗菌药物的百分率。通常不包括抗寄生虫药物、抗病毒药物、抗结核药物和局部使用抗菌药物等。
4.6.1.1 权限
享有特权的过程，有一个特定的医疗和护理操作范围（即临床医生收治患者范围的权限、手术操作权限、药物权限等）。由医疗机构根据医护人员的教育、培训、操作能力、临床诊疗绩效评价的基础上，对医生个体的医疗服务范围进行授权。
4.6.1.1 动态管理
管理主体根据管理进程与管理环境间的关系及其变化，对管理目标、管理原则和管理方式等不断进行修正的管理行为。即：在经营管理过程中，通过外部环境的预测、内部数据分析，对经营策略、管理手段进行适时调整和对计划进行修改和补充的一种管理模式。
4.6.8 非计划再次手术
是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，包括医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须再次施行手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要再次进行手术。
4．7．2．1 ASA分级
ASA分级：美国麻醉医师协会（ASA）根据病人体质状况和手术危险性进行分类，于麻醉前将病人分为6级：
1级 健康患者
2级 轻微系统病变，不影响日常生活 3级 较重系统疾病，影响日常生活但可自理 4级 严重系统疾病，不能自理同时威胁生命 5级 24h内必须进行手术，否则有生命危险
6级 脑死亡患者 如属急诊，加E(emergency）在ASA分级后面。
4.7.4.3 麻醉效果评定
是依据麻醉效果评级标准，对实施麻醉操作全过程进行评估，包括麻醉诱导、麻醉维持、麻醉结束复苏和麻醉并发症等。
4.7.5.2 麻醉Steward苏醒评分
清醒程度：完全苏醒 2，对刺激有反应 1，对刺激无反应 0。呼吸道通畅程度 ：可按医师吩咐咳嗽 2，不用支持可以维持呼吸道通畅 1，呼吸道需要予以支持 0。肢体活动度：肢体能作有意识的活动 2，肢体无意识活动 1，肢体无活动 0。
评分在4分以上方能离开手术室或恢复室.清醒程度分级
0级：病人入睡，呼唤无任何反应；
1级：病人入睡，呼唤时有肢体运动或睁眼、头颈部移动； 2级：病人清醒，有1级的表现同时能张口伸舌；
3级：病人清醒，有2级的表现并能说出自己的年龄或姓名；
4级：病人清醒，有3级的表现并能认识环境中的人或自己所处的位置。
4.7.7.1 自体输血
当病人需要输血时，输入病人自己预先储存的血液或失血回收的血液。
4.7.8.4 自控镇痛（PCA)临床疼痛治疗的一种新技术—药泵技术，给药方案转向由病人自行给予，病人自行利用药泵“自控镇痛”（简称PCA技术patient controlled analgesia）。PCA技术的原理是即：采用微电脑控制，根据患者的情况设定镇痛机上的各项技术参数，镇痛药在安全、有效的范围内由病人自控给药。当病人稍感疼痛时，只需按动镇痛泵的按钮，镇痛药便通过导管慢慢输入体内，其量小且输入均匀，使药物在体内保持稳定的血药浓度。PCA的按压次数和药物用量可由病人自我调节，这样可使镇痛药“按需供应”。
4.8.1.4 急诊分诊
分诊是指对来院急诊就诊病人进行快速、重点地收集资料，并将资料进行分析、判断，分类、分科，同时按轻、重、缓、急安排就诊顺序，同时登记入册（档），时间一般应在2—5分钟内完成。
4.8.4 急诊分区救治
采取分区医疗的方法，根据患者病情的轻重缓急，分为“抢救区”、“危重病就诊区”、“普通区”三个区域进行救治。并且为每一个功能区均预留一定的发展空间。
4.8.6 全程监控管理
是指对管理目标或项目进行全过程的监督、评估、反馈、持续改进的管理模式。包含以下要素：完善的组织架构、健全的规章制度、明确的考核目标、系统的监测手段、科学的评估方法和有效的反馈体系，以达到持续改进的目的。
4.9.1.1.1 医院感染监控
医院感染监测是指长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人群中的发生、分布状况及其影响因素，并利用监测结果为医院感染的预防和控制提供科学依据。医院感染监控是医院感染监测与控制。
4.9.4.1 呼吸机相关性肺炎
解释一：建立人工气道（气管插管或气管切开）并接受机械通气时所发生的肺炎，包括发生肺炎48h内曾经使用人工气道进行机械通气者。解释二：感染前48小时内使用过呼吸机，有呼吸道感染的全身及呼吸道感染症状，并有胸部Ｘ线症状及实验室依据。呼吸机相关肺炎是机械通气的一个频繁发生的医源性并发症。呼吸机相关肺炎明显增加患者的病死率和医疗资源的消耗。呼吸机相关肺炎的发生率差异极大，很大程度上反映了所在科室的医疗和护理质量。呼吸机相关肺炎发病率（‟）=(ICU呼吸机相关肺炎的例数/ ICU所有患者使用呼吸机的总日数)×1000‟
4.9.4.1 留置导尿管
通过尿道插入并一端留置于膀胱，另一端与密闭尿液收集系统相连的导管。
4.9.4.1 导尿管所致泌尿系感染
解释一：导尿管相关尿路感染是指患者留置导尿管期间或拔除导尿管后48h内发生的尿路感染。
解释二：留置导尿管相关泌尿系感染：（1）显性尿路感染：有尿路感染的症状、体征，尿培养阳性，细菌数≥105CFU/ml。（2）无症状菌尿症：无尿路感染症状、体征，尿培养阳性，细菌数≥105CFU/ml。由留置导尿管导致的泌尿系感染是重症医学科最常见的院内感染之一，但经常会被忽视。注意无菌操作和尽早拔除不需要的尿管是降低发病率的主要措施。留置导尿管相关泌尿系感染发病率（）=（ICU留置导尿管相关泌尿系感染的例数/ ICU所有患者留置导尿管的总日数)×1000‟。
4.9.4.1 消毒剂
用于杀灭传播媒介上病原微生物，使其达到无害化要求，将病原微生物消灭于人体之外，切断传染病的传播途径，达到控制传染病的目的。
4.9.4.1 医疗废物
医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他活动中产生的具有直接或间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。包括感染性废物、损伤性废物、病理性废物、药物性废物和化学性废物。
4.9.4.1 导管相关性血行感染
导管相关血流感染指带有血管导管时及拔除血管导管48h内出现的血流感染或真菌血流感染（简称CLABSI），并伴有发热（T≥38℃）、寒战或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确感染源。微生物学检查显示外周静脉血培养细菌或真菌阳性；必须同时从导管尖端段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的病原菌，诊断才能成立。
4.9.5.2 中心静脉置管相关血液感染
是指感染前48小时内使用过中心静脉导管。留置中心静脉导管患者的细菌血症（真菌血症）和至少有1次外周静脉血培养阳性，具备感染的临床表现[如发热、寒战和（或）低血压等]，除血管内导管外，无其他明确的血液感染源。
中心静脉置管是重症患者救治的重要手段，但也给感染打开了通道。置管和使用过程中无菌操作和管理是预防和降低导管相关感染的重要措施，一旦发生后果严重。临床上必须给予密切监测，并根据监测结果不断改进相关措施，持续降低中心静脉置管相关感染的发生率。
中心静脉置管相关血流感染发病率（‟）=(ICU中心静脉置管相关血流感染的例数/ ICU所有患者使用中心静脉置管的总日数)×1000‰
4.10.1 传染病
是由各种病原体引起的能在人与人、动物与动物或人与动物之间相互传播的一类疾病。病原体中大部分是微生物，小部分为寄生虫，寄生虫引起者又称寄生虫病。有些传染病，防疫部门必须及时掌握其发病情况，及时采取对策，因此发现后应按规定时间及时向当地防疫部门报告，称为法定传染病。中国目前的法定传染病有甲、乙、丙3类，共39种。
4.10.1 医源性感染
解释一：在医学服务中，因病原体传播引起的感染。
解释二：指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。一般来说，医源性感染的对象包括门诊患者、住院患者、医疗职工、患者的陪护人员以及患者家属。但在实际进行医源性感染监控的过程中，为保证监控的有效实施，监控对象一般只针对住院患者，不包括门诊患者、住院探视者、陪护人员等。
4.10.1.1 医院感染
指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已存在或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。
4.10.1.1 医院感染管理
各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关危险因素进行的监测、预防、诊断和控制活动。
4.10.1.1 感染性疾病
是病人在治病期间，由于体质和抵抗病菌能力较差，而被感染其它疾病。
4.10.2.1隔离
采用各种方法与技术，防止病原体从患者及携带者传播给他人的措施。4.10.2.2 职业暴露
是指由于职业关系而暴露在危险因素中，从而有可能损害健康或危及生命的一种情况。医务人员职业暴露，是指医务人员在从事诊疗、护理活动过程中接触有毒、有害物质，或传染病病原体，从而损害健康或危及生命的一类职业暴露。医务人员职业暴露，又分感染性职业暴露，放射性职业暴露，化学性（如消毒剂、某些化学药品）职业暴露，及其他职业暴露。
医务人员感染性职业暴露是指医务人员在从事职业活动中，通过眼、口、鼻及其他粘黏、破损的皮肤或非胃肠道接触含血源性病原体的血液或其他潜在传染性物质的意外事件。
4.10.3.1 标准防护措施
标准预防是指基于患者的血液、体液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则，针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏，以及安全注射；也包括穿戴合适的防护用品处理患者所在环境中污染的物品与医疗器械。
4.10.3.1 消毒
清除或杀灭传播媒介上的病原体微生物，使其达到无害化的过程。
4.10.3.1 防护用品
用于保护医务人员避免接触感染性因子的各种屏障用品。包括口罩、手套、护目镜、防护面罩、防水围裙、隔离衣、防护服等。
4.11.1.1 辩证施护
中医对疾病的一种特殊的研究和护理方法。辨证，就是将四诊(望、闻、问、切)所收集的资料、症状和体征，通过分析辨清病因、病位、病性及邪正关系，概括判断为何病、何证。施护，则是根据辨证的结果确定相应的护理方法。辨证是决定护理的前提和依据，施护是护理疾病的手段和方法。通过施护的效果可以检验辨证的正确与否。
4．12．1．1早期康复
指各类疾病，如脑血管疾病，颅脑外伤，脊髓损伤，骨关节软组织损伤和手外伤等，经临床治疗后，各项生命体征平稳，病情稳定但留存有功能障碍，即可采用康复治疗技术中各类物理因子、运动疗法、作业疗法，以及传统的推拿和针灸等综合康复治疗手段，开展早期的床旁康复指导训练和治疗，以提高患者床旁的日常生活活动独立能力，尽早的促进各项受损功能和疾病的恢复，及并发症的预防。4.12.3.3 作业疗法
是应用有目的的、经过选择的作业活动，对于身体上、精神上，发育上有功能障碍或残疾，以致不同程度地丧失生活自理和劳动能力的患者，进行治疗和训练，使其恢复、改善和增强生活、学习和劳动能力。
4.12.4.2 康复功能评定
是收集评定对象的病史和相关资料，并藉此制定出合适的康复治疗方案、评估治疗效果和预测预后功能等。
4.12.4.2二次残疾
系指各类临床疾病：如脑血管疾病，颅脑外伤，脊髓损伤，骨关节软组织损伤和手外伤等导致的各类功能损伤或是残损，原本可以通过有效的康复治疗和训练，进而改善，减轻残疾或是残损的程度，但是由于各种原因，导致相关并发症，进而加重原有的各类功能损伤或是残损，称为二次残疾。
4.13.2.1 WHO三阶梯止痛原则
癌症患者合理的止痛治疗，治疗方案的基础是：用药方法的“阶梯”概念，是指止痛药物的选取使用应根据疼痛程度由轻到重，按顺序选择不同强度的止痛药。即轻度疼痛首选三阶梯的第一阶梯：非阿片止痛药物（以阿司匹林为代表）；如果达不到止痛效果或疼痛继续加剧为中度疼痛，则选用非阿片类药物加上弱阿片类药物（以可待因为代表）；若仍不能控制疼痛或疼痛加剧为重度疼痛，则选用强阿片类药（以吗啡为代表），并可同时加用非阿片类药物，后者既能增加阿片类药物的止痛效果，又可减少阿片类药物用量，降低药物成瘾性。
4.13.2.1疼痛评估
疼痛评估通常采用视觉模拟评分法（VAS）： 轻度疼痛（１－３分）：可以忍受，睡眠不受影响，日常生活正常； 中度疼痛（４－６分）：难以忍受，影响睡眠，需要使用止痛药； 重度疼痛（７－１０分）：疼痛剧烈，睡眠严重受到干扰，必须服用止痛药。
4.13.5.1病人自控镇痛(Patient Controlled Analgesia, PCA)
指病人感觉疼痛时，主动通过计算机控制的微量泵按压按钮向体内注射医生事先设定的药物剂量进行镇痛。
4.14.3.1 物理约束
解释一：约束力是指物体受到一定场力限制的现象。限制物体的位置和运动条件称作物体所受的约束，实现这些约束条件的物体称为约束体.受到约束条件限制的物体叫做被约束体.把约束对物体的作用力称为约束力。按着习惯,把约束体简称为约束,将被约束体简称为物体。解释二：用于约束病人活动的束带。约束带是保护躁动患者,限制肢体活动,防止患者伤害自己或他人,达到维护患者安全与保证气管插管及输液能正常进行的用物。
解释三：是指用护栏、约束带等物理措施限制意识不清、躁动及不合作等特定患者的非自主行为，以防发生坠床和不配合治疗的手段和方法。
4.15.1 医院药事管理
系指医院中一切与药品、药品临床应用和药学服务相关事务的管理，它包括药学部门以病人为中心的药学技术服务和临床药物治疗两大模块。
4.15.1.1 医疗机构药事管理
医疗机构以病人为中心，以临床药学为基础，对临床用药全过程进行有效的组织实施与管理，促进临床科学、合理用药的药学技术服务和相关的药品管理工作。
4.15.1.2 一品两规
同一通用名称的药品品种，其注射剂型和口服剂型各2个制剂。
4.15.1.3 临床药师
指以系统药学专业知识为基础，并具有一定医学和相关专业基础知识与技能，直接参与临床用药，促进药物合理应用和保护患者用药安全的药学专业技术人员。
4.15.2.3 高危药品
解释一：系指一旦发生使用错误，则会对患者造成严重伤害，甚至可能危及生命的药品。高危药品作用各异，有的高危药品本身毒性并不大，但对使用剂量或使用方法有严格要求。医疗安全协会(the Institute for Safe Medication Practices, ISMP)确定的前五位高危药品分别是：胰岛素、阿片类麻醉药、注射用浓氯化钾或磷酸钾注射液、静脉用抗凝药和高浓度（≥0.9%）氯化钠注射液。
解释二：是指药理作用显著且迅速，若使用不当会对患者造成严重伤害或死亡的药物。包括高浓度电解质制剂、抗凝血药物、抗心率失常药物、肌肉松弛剂及细胞毒化药品等。
4.15.2.4 特殊管理药品
解释一：是指国家实行特殊管理的药品，如麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品。此外，属于药品类的易制毒化学品（如麻黄素）、兴奋剂（如蛋白同化制剂、肽类激素），国家也实行一定的特殊管理。
解释二：是指具一定的毒副作用，易对人体造成不良反应或政府部门规定控制管理的药品。包括：麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品、药品类易制毒化学品、蛋白同化制剂、肽类激素、终止妊娠药品、部分含特殊药品复方制剂。
4．15．2．7 严重药物不良反应
严重药物不良反应是指因服用药品引起以下损害情形之一的反应： 1．导致死亡； 2．危及生命；
3．致癌、致畸、致出生缺陷；
4．导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤； 5．导致住院或者住院时间延长； 6．导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的。
4．15．3．1超说明书用药
是指药品使用的适应证、给药方法或剂量不在国家药监局批准的说明书之内的用法。其具体含义包括给药剂量、使用人群、适应证或给药途径等与说明书的用法不同。
4.15.5.1抗菌药物使用强度
解释一：是指某医疗机构、某地区1 0 0 床• 日（人• 天数）患者共使用了多少个DDD（限定日剂量）的抗菌药物。
解释二：用于分析抗菌药物的消耗情况。有不同的统计方法，对住院病人适用的方法是以DDD/百病人为评价指标。
解释三：是指用于测算住院人群暴露于抗菌药物的广度、强度。以平均每日每百张床位所消耗抗菌药物的DDD数(即DDD/100人天)表示，其值=(DDDs/用药总人天数)x100。DDD为限定日剂量（defined daily dose，DDD），用于主要治疗目的的成人的药物平均日剂量，为用药频度分析的单位。
4.15.5.3 手术切口分类
Ⅰ类手术切口：清洁切口，用“Ⅰ”代表，是指非外伤性的、未感染的伤口；手术未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。既指的是缝合的无菌切口，如甲状腺次全切除术等。
Ⅱ类手术切口：可能污染的切口，用“Ⅱ”代表，是指手术时可能带有污染的缝合切口，如胃大部切除术等。皮肤不容易彻底灭菌的部位、6小时内伤口经过清创术缝合、新缝合的切口又再度切开者，都属此类。
Ⅲ类手术切口：污染切口，用“Ⅲ”代表，是指临近感染区或组织直接暴露与感染物的切口，如化脓性阑尾炎手术、肠梗阻坏死的手术、局部含有坏死组织的陈旧性创伤伤口等。
4.15.5.3 围术期
是针对需要外科手术疾病的处理过程的一个专业名词，包括术前、术中和术后的全段时间，由于疾病在这三个时段的表现、变化和常发生的问题等都不尽相同，处理技巧也是不同的；另一方面，相同疾病的围术期的发展、变化又有共同点或者叫类同性；因此外科专家们为了慎重起见，专门提出了围术期的概念。外科医学由于重视了围术期的处理，使得现代的手术安全性得到了巨大的提高。Dorland’s医学词典对围手术期解释为：从患者住院准备手术到术后出院的这段时间。国内有学者认为：围手术期是指从确定手术治疗时起，到与这次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间。
4.15.6.1 药品不良反应
是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。
4.15.6.1 药害事件
解释一：泛指因药品使用所导致的患者生命或身体健康受损的事件。包括药品不良反应和其他一切非预期药物作用导致的意外事件。
解释二：指由药品使用导致的患者生命或身体健康损害的事件，包括药品不良反应以及其他一切非预期药物作用导致的意外事件。药品不良反应是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关或意外的有害反应。相对于药品不良反应，药害事件概念的内涵和外延都被扩大。国际上将其定义即药害既包括非人为过失的不良反应，也包括人为过失导致的其他负面药物作用。
药害事件主要有三种类型：
一是由于药品质量缺陷(假药、劣药)导致损害的事件；
二是由于合格药品使用过错(超剂量中毒、用错药和不合理用药等)导致损害的事件；
三是合格药品在按说明书正常使用的情况下发生的不良反应损害，即药品不良反应事件。
4.16.1 医疗机构临床实验室
是为临床提供医学检验服务的实验室，对取自人体的各种标本进行生物学、微生物学、免疫学、化学、血液免疫学、血液学、生物物理学、细胞学等检验，并为临床提供医学检验服务的实验室。
4.16.1.3 线性范围
是某一方法的校准曲线的直线部分所对应的待测物质的浓度（或量）的变化范围。
4.16.2.2 实验室生物安全
对所在实验室的风险因子进行评估并制定相应的预防措施，避免危险生物因子造成实验室人员及相关人员暴露，防止向实验室外扩散并导致危害的综合措施。
4.16.4.1 量值溯源
通过一条具有规定不确定度的不间断的比较链，使测量结果或测量标准的值能够与规定的参考标准(通常是国家计量基准或国际计量基准)联系起来的特性，称为量值溯源。
4.16.4.1 室内质控
实验室为了监测和评价本室工作质量，决定常规检验报告能否发出所采取的一系列检查、控制手段，旨在检测和控制本室常规工作的精密度，并检测其准确度的改变，提高本室常规工作中批间和日间标本检测的一致。
4.16.4.1室间质评
利用实验室间的比对确定实验室的检测能力。实验室间比对是指按照预先规定的条件，由两个或多个实验室对相同或类似检测物品进行检测的组织、实施和评价。
4．16．7．6即时检验（point-of-care testing，POCT）
指在病人旁边进行的临床检测（床边检测bedsidetesting）
4．17．1．3 病理科专业技术设备
指可供病理科工作人员在工作中长期使用，并在反复使用中基本保持原有实物形态和功能的生产资料和物质资料的总称。
4．17．2．3 病理报告时限
病理报告时限常规活检报告≤4个工作日，手术切除标本≤6个工作日，细胞病理学报告≤2个工作日，单件标本快速冷冻切片报告≤30分钟；
4．17．4．1病理诊断
是对手术切下或尸体解剖取下之肿瘤标本，固定染色后，在显微镜下进行组织学检查，以诊断疾病，更多就是用在活体组织，在治疗前，用钳取、切除或切取方法取得肿瘤组织，固定染色后，在显微镜下进行病理诊断；
4．17．4．4 细针穿刺细胞学检查术
细针穿刺细胞学检查术(fine needle aspiration cytological examination，FNAC)是一种对活体组织进行穿刺抽吸而获取细胞学标本的方法，它是采集细胞学标本的主要方法之一，因其操作简单、并发症少而得到广泛应用。主要应用于病因不明的体表或内脏的肿块，而又不宜外科手术取活检者。
4.17.6.1 生物安全管理
实验室系统地管理涉及生物风险的所有相关活动，消除、减少或控制实验室活动相关的生物风险，保障实验室生物安全。4．17．6．5常规病理切片
常规病理切片：将部分有病变的组织或脏器经过各种化学品和埋藏法的处理，使之固定硬化，在切片机上切成薄片，粘附在玻片上，染以各种颜色，供在显微镜下检查，以观察病理变化，作出病理诊断，为临床诊断和治疗提供帮助。
4．17．6．6冰冻切片
是一种在低温条件下使组织快速冷却到一定硬度，然后进行切片的方法。
4．17．6．6冰冻切片快速诊断(frozen sextion)
用不经固定的新鲜标本，快速冷冻至-18度以下，进行切片、HE染色，一般在20～30min内完成定性诊断。
4．17．6．7特殊染色
为了显示与确定组织或细胞中的正常结构或病理过程中出现的异常物质、病变及病原体等，需要分别选用相应的显示这些成分的染色方法进行染色。
4．17．6．7阳性对照
是一种干预方法,比如一种药物,疗法,或医疗器械,这种干预方法的有效性以前已经是明确的，只是为了说明新疗法的有效性。
4．17．6．8 免疫组化
是应用免疫学基本原理——抗原抗体反应，即抗原与抗体特异性结合的原理，通过化学反应使标记抗体的显色剂（荧光素、酶、金属离子、同位素）显色来确定组织细胞内抗原（多肽和蛋白质），对其进行定位、定性及定量的研究。抗体：指机体的免疫系统在抗原刺激下，由B淋巴细胞或记忆细胞增殖分化成的浆细胞所产生的、可与相应抗原发生特异性结合的免疫球蛋白。主要分布在血清中，也分布于组织液及外分泌液中。
4.18.1.1 PACS系统
是Picture Archiving and Communication Systems的缩写，意为影像归档和通信系统。它是应用在医院影像科室的系统，主要的任务就是把日常产生的各种医学影像（包括核磁，CT，超声，各种X光机，各种红外仪、显微仪等设备产生的图像）通过各种接口（模拟，DICOM，网络）以数字化的方式海量保存起来，当需要的时候在一定的授权下能够很快的调回使用，同时增加一些辅助诊断管理功能。它在各种影像设备间传输数据和组织存储数据具有重要作用。
4．18．2．2设备运行完好率
是完好的生产设备在全部生产设备中的比重，它是反映企业设备技术状况和评价设备管理工作水平的一个重要指标。设备完好率=报告期内制度台日数中的完好台日数/报告期内制度台日数×100%。
4.18.4.2 个人放射剂量计
辐射工作人员佩戴的，用以确定个人所受的吸收剂量、剂量当量值的仪器。
4．19．2．1 输血不良反应
输血不良反应指输血过程中或输血后发生的、与输血相关的不良反应。输血不良反应调查指患者发生输血不良反应后进行的临床及实验室调查。临床调查包括患者症状、体征描述，患者信息与血袋信息、交叉配血报告（输血记录单）信息核对，输血反应种类的初步判断，如怀疑TRALI，应尽量在床旁照胸片以帮助诊断，怀疑败血症，应抽血培养，怀疑溶血反应，应立即采集患者血液标本。实验室调查包括针对各种输血不良反应的调查，如怀疑溶血反应时应检查患者输血前、输血后标本血浆颜色，ABO/Rh血型，不规则抗体筛查，DAT，血浆游离血红蛋白，胆红素，LDH，与献血员血液的交叉合血；献血员ABO/RhD血型复查。怀疑败血症，应对血袋内血液进行细菌涂片、培养。怀疑TRALI可检测献血员、患者血液中HLA抗体。怀疑严重过敏反应（过敏性休克）可检测患者IgA抗体水平。
4.19.3.3 输血前评估指征
输血前评估是医生对患者输血治疗的利弊进行权衡。临床表现是决定患者输血与否最重要的因素。实验室客观指标：输红细胞参考血红蛋白（Hb）和血细 胞比容（Hct），输血小板注意血小板数，输血浆参考凝血酶原时间及纤维等。
4.19.5 血小板输注无效
指患者在输注血小板以后血小板计数未见有效提高，临床出血症状未见有效改善。一般认为患者至少连续两次输注足量随机ABO同型血小板以后，没有达到适合的CCI值，可认为是血小板输注无效。
4．19．5．3紧急用血 指患者出现危及生命的严重贫血或大量失血，需要立即输血以挽救生命。紧急用血情况下，医院不能按规定完成输血前相容性试验，而给患者输入未经交叉合血的血液。紧急输血时，要权衡延迟输血造成患者死亡或严重器官功能障碍的风险以及输入未经交叉合血的血液造成溶血、迟发性血清学反应（即患者产生不规则抗体）的风险。根据我国情况，紧急输红细胞可输入O型Rh阳性红细胞。输血科发血后应尽快检测患者ABO/Rh血型并在后续输血中使用同型血。4.20.3 医院感染监测
长期、系统、连续地收集并分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，同时将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据。
4.20.3.1 目标性监测
针对感染高危人群、高发部位、高危因素等开展的医院感染监测，如重症监护病房医院感染监测、手术后肺炎监测、血液透析相关感染监测、手术部位感染监测、抗菌药物临床应用与细菌耐药性监测等。
4.20.3.1 全院综合性监测
连续不断地对所有临床科室的全部住院患者和医务人员进行医院感染及其有关危险因素的监测。
4.20.3.2 千日感染率
解释一：即患者日医院感染发病率：是一种累计暴露时间内的发病密度，指单位住院时间内住院患者新发医院感染病例（例次）的频率，单位住院时间通常用1000个患者住院日表示。
病例（例次）数×1000‟ 患者日医院感染发病率=住院患者新发医院感染观察期间患者住院日数
解释二：一种累计暴露时间内的发病密度，指单位住院时间内住院患者新发相关医院感染的频率，单位住院时间通常用1000个患者住院日表示。
解释三：感染率是指在某个时间内能检查的整个人群样本中，某病现有感染者人数所占的比例。导管相关感染千日感染率是指千日内留置各类导管的患者发生感染者人数所占的比例。
4.20.3.2 手术部位感染
患者在围手术期（个别情况在围手术期以后）发生在切口或手术深部器官或 腔隙的感染，如切口感染、脑脓肿、腹膜炎等。
4.20.3.3 医院感染暴发 在医疗机构或其科室患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。
4.20.5 耐药
常规剂量时患者的血药浓度低于最低抑菌浓度，通常治疗无效。
4.20.5 耐药菌
细菌通过质粒转化，获得耐药基因后成为耐药菌。
4.20.5 多重耐药菌（multidrug-resistant organism，MDRO）
解释一：对青霉素类、头孢菌素类、单环类酰胺类、碳青霉烯类、喹诺酮类、氨基糖苷类、其他类（如四环素、氯霉素、利福平）7类常用抗生素中的3类或3类以上耐药的细菌。
解释二：主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶[NDM-1]或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等。由多重耐药菌引起的感染呈现复杂性、难治性等特点，主要感染类型包括泌尿道感染、外科手术部位感染、医院获得性肺炎、导管相关血流感染等。
4.20.5.1 细菌耐药性监测
监测临床分离细菌耐药性发生情况，包括临床上一些重要的耐药细菌的分离率，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），耐万古霉素肠球菌（VRE），泛耐药的鲍曼不动杆菌（PDR-AB）和泛耐药的铜绿假单胞菌（PDR-PA），产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的革兰阴性细菌等。
4.20.5.1 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphy lococcus aureus，MRSA）
检出mecA基因、PBP2a 或其他机制造成的对苯唑西林耐药的金黄色葡萄球菌，该菌几乎对目前所有β-内酰胺类抗生素耐药。
4.20.5.1 定植
解释一：微生物在宿主体内或体表存活并繁殖，但不侵犯或破坏组织。解释二：各种微生物（细菌）经常从不同环境落到人体，并能在一定部位定居和不断生长、繁殖后代，这种现象通常称为“细菌定植”。定植的微生物必须依靠人体不断供给营养物质才能生长和繁殖，才能进而对人体产生影响（如导致感染）。
4.20.5.1 高危患者
指医疗护理过程存在较大的风险，易诱发各种意外的患者。包括但不仅限于：
（1）诊疗流程中风险较高，如接受手术、介入、高风险操作检查与治疗的患者。
（2）依赖生命支持患者或昏迷患者的治疗。（3）中深度镇静、高风险药物治疗者。（4）血液、血制品的处理、使用和输入。
（5）高敏特异体质与接受血液净化治疗的患者。
（6）老年患者、残疾人、儿童和易受虐待人群的治疗。
（7）受惊吓、思维混乱或昏迷的急诊患者（8）传染病患者。
（9）约束具的使用和对使用约束具患者的治疗。
4.20.5.1 抗菌药物敏感试验
是指测定抗菌药物在体外对病原微生物有无抑制作用及抑制作用大小的方法。普遍使用的有两种方法，即MIC法（最低抑菌浓度法）和K-B法（纸片琼脂扩散法）。最低抑菌浓度（minimal inhibitory concentration，MIC）是指抑菌试验中能抑制受试细菌生长的最低浓度。MIC50是指在同一批实验中能抑制50%的受试菌株生长所需的MIC，同一批实验中能抑制90%受试菌株所需的MIC，称为MIC90。敏感指常规剂量时患者的平均血药浓度超过MIC的5倍以上，用常规剂量通常有效。
4.20.6.2 治疗性使用抗菌药物
初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者应用抗菌药物；必要时包括由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原体所致的感染者应用抗菌药物。
4.20.6.3 预防性使用抗菌药物
为预防某些具有高危险因素的患者发生某种感染而使用抗菌药物。
4.20.7 消毒供应中心
医院内承担各科室所有重复使用诊疗器械、器具和物品的清洗消毒、灭菌以及无菌物品供应的部门。
4.20.7.3 清洗
去除医疗器械、器具和物品上污物的全过程，流程包括冲洗、洗涤、漂洗和 终末漂洗。
4.20.7.3 灭菌
完全杀灭或去除医疗器械及相关物品上携带的一切微生物的过程；包括致病微生物与非致病微生物，也包括细菌芽孢和真菌孢子。
4.20.8 医院感染发病率
一定时间内住院患者和医务人员中发生医院感染新发病例（例次）的频率。通常只统计住院患者的发病率。
医院感染（例次）发病率＝
新发医院感染病例（例次）数×100%
观察期间危险人群人数
4.20.8 医院感染患病率
一定时间段内住院患者中存在医院感染的频率。
医院感染患病率= 一定时间段内新旧医院感染病例（例次）数×100%
观察期间实际调查的住院患者人数4.22.1.3 清洁区
在病区、实验室等区域中指定和划分出的专门区域，该区域不允许进行任何医疗、实验活动，任何患者及标本不应进入。包括医务人员的值班室、卫生间、男女更衣室、浴室以及储物间、配餐间等。
4.22.1.3 污染区
病区、实验室等区域中患者接受诊疗、接收患者标本或开展实验操作的区域，以及暂存和处理被患者血液、体液、分泌物、排泄物污染物品的场所。包括病室、处置室、污物间以及患者入院、出院处理室等。
4.22.1.3 血液透析器复用
对应用于同一患者的可重复使用血液透析器，使用后按照有关操作规范进行冲洗、清洗、消毒和灭菌达到再次应用标准的处理过程。
4.22.1.3 呼吸器
通过气管切开插管或气管插管等人工气道持续地辅助呼吸的设备。
4.22.3.3 冲洗
使用流动水去除器械、器具和物品表面污物的过程。
4.25.1.3 三维适形放疗 是一种高精度的放射治疗。它利用CT图像重建三维的肿瘤结构，通过在不同方向设置一系列不同的照射野，并采用与病灶形状一致的适形挡铅，使得高剂量区的分布形状在三维方向（前后、左右、上下方向）上与靶区形状一致，同时使得病灶周围正常组织的受量降低。
4.25.1.3 调强放疗
即调强适形放射治疗是三维适形放疗的一种，要求辐射野内剂量强度按一定要求进行调节，简称调强放疗。它是在各处辐射野与靶区外形一致的条件下，针对靶区三维形状和要害器官与靶区的具体解剖关系对束强度进行调节，单个辐射野内剂量分布是不均匀的但是整个靶区体积内剂量分布比三维适形治疗更均匀。
4.25.3.1 放射治疗计划
就是在专用计算机系统的帮助下确定照射方式，计算出该照射方式的结果，再调整照射方式，直到满意为止。治疗计划是放疗技术特别是精确放疗技术实现的中枢环节。治疗计划系统的使用需要具备专业经验的经过特别培训的物理师和医师，其中医师确定肿瘤靶区和危及器官、临床剂量要求、评价治疗方案，物理师则负责设计并修改照射方案、从剂量学角度协助医师评价结果、输出各种治疗所需资料等其它技术工作。
4.25.6.3 放射性同位素
某种发生放射性衰变的元素中具有相同原子序数但质量不同的核素。
4.27.2.6 病案示踪系统
是利用信息技术的发展、条形码技术的成熟应用，将条形码自动识别技术应用到病案管理过程中的回收、整理、入库、归档、上架、下架、借（调）阅、归还的业务环节中，提高了数据采集和信息处理的速度，保证了运行环节中的准确率，为医院管理者提供详实、准确、及时的基础数据。该系统建立在条形码技术的基础上，能够准确地对住院病案进行借出、追踪、归档管理，提供病案去向信息，掌握病案的流向和使用情况，掌握科研病案及再次入院病案的使用情况。另外，还具有各种统计功能，统计数据快捷准确，如住院未归病案统计、借阅未归统计、工作量统计等。
4.27.5 疾病分类ICD-10 疾病分类（Claification of Diseases）是将各种疾病按某些既定的原则 归入类目及系统的方法。ICD-10 疾病和有关健康问题的国际统计分类（第二版）。
4.27.5 手术操作分类ICD-9-CM-3 手术操作分类是指对病人直接施行的诊断性及治疗性操作，包括外科手术、内科诊断性或治疗性操作、实验室检查及少量对标本的诊断操作名称的分类。国际医疗操作分类的使用目的是用于统计、医院管理、病案资料的存储与检索。ICD-9-CM-3指美国国际疾病分类 临床修订第三卷，我国医院大多近二十年的资料是采用 ICD-9-CM-3进行分类编码。ICD-9-CM-3更新及时，与现代医学同步。
4.27.7.1 电子病历系统
是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。
4.27.7.1 临床信息系统（climcai Information system,CIS）
是指利用计算机软硬件技术、网络通信技术对病人信息进行采集、存贮、处理、传输，为临床医护和医技人员所利用，以提高医疗质量为目的的信息系统。
第五章 护理管理
5．1．1．1目标管理
指组织中的上级和下级共同协商，根据组织的使命和任务确定一定时期内组织的总目标，由此决定上、下级的责任和分目标（这些目标也作为组织经营、评估和奖励每个单位和个人贡献的标准），并在工作中实行自我控制，保证目标实现的一种管理方法。其基本要素是：
1、明确的目标，2、参与性决策，3、规定的时限，4、绩效评价（反馈）。其特点是：以目标为导向，以人为中心，以成果为标准，而使组织和个人取得最佳业绩。
5．2．1．4 同工同酬
指用人单位对于从事相同工作，付出等量劳动且取得相同劳绩的劳动者，应支付同等的劳动报酬。它需要具备三个条件：
1、劳动者的工作岗位、工作内容相同；
2、在相同的工作岗位上付出了与别人相同的工作量；
3、同样的工作量取得了相同的工作业绩。
5．2．1．5护理职业防护
指在护理工作中为保护护士免受职业损伤因素的侵袭，或将其所受伤害降低到最低所采取的一系列措施。来源：
姜安丽主编.新编护理学基础（第2版）.人民卫生出版社.2012年.第261页（卫生部“十二五”规划教材）
5．2．3．1护理岗位说明书 指通过护理岗位分析，对护理岗位的性质、任务、工作内容和方法、任职条件（知识、技术、能力等）、职责、权利等内容给予的定义性说明，包括岗位描述和任职资格两部分。岗位描述是对护理岗位的性质、任务、责任、工作内容、处理方法等与工作相关的内容所做的书面描述；任职资格是根据护理岗位特点拟定的对任职人员的要求，包括文化程度、工作经验、岗位能力和技术要求、相关资格证书、工作态度、健康状况等。来源：
李继平 主编.护理管理学（第3版）[M].北京：人民卫生出版社，2012：108-109.5.3.1 分级护理
患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。
5.3.2.1 优质护理服务
以病人为中心，强化基础护理，全面落实护理责任制，深化护理专业内涵，整体提升护理服务水平。“以病人为中心”是指在思想观念和医疗行为上,处处为病人着想,一切活动都要把病人放在首位；紧紧围绕病人的需求，提高服务质量，控制服务成本，制定方便措施，简化工作流程，为病人提供“优质、高效、低耗、满意、放心”的医疗服务。优质护理服务的内涵主要包括：要满足病人基本生活的需要，要保证病人的安全，要保持病人躯体的舒适，协助平衡病人的心理，取得病人家庭和社会的协调和支持，用优质护理的质量来提升病人与社会的满意度。
5.3.3.1 整体护理
是护士除了应加强对病人自身的关注外,还需要把注意力放到病人所处的环境、心理状态、物理因素等对疾病康复的影响因素上。整体护理概念：是以现代护理观为指导，以护理程序为核心，将临床护理和护理管理的各个环节系统化的工作模式。整体护理是一种护理行为的指导思想或称护理观念，是以人为中心，以现代护理观为指导，以护理程序为基础框架，并且把护理程序系统化地运用到临床护理和护理管理中去的指导思想，整体护理的目标是根据人的生理，心理、社会、文化、精神等多方面的需要，提供适合人的最佳护理。
5．3．5．1围手术期
指病人进入外科病房决定手术到病人术后出院这段时期。围手术期又分为术前准备（包括：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误、高值耗材的使用与选择、病人的身份及手术部位的识别标识等）、术中（包括：手术安全核对、预防性抗菌药物的应用、术式、麻醉与输血选择的适宜性），术后（包括：病情观察、术后特殊治疗项目的处置与交代、手术记录与病程记录的完成）三个时期。来源：
卫生部.医院管理评价指南 2008年 5．3．6．1医嘱核对
指由两名或以上具有执业资格的医护人员对医嘱内容、各种执行单、治疗单等进行核实的行为（电子医嘱例外）。做到：（1）当医嘱转抄后须查对一次。（2）转抄医嘱者须签全名或盖章。（3）对有疑问的医嘱必须问清后，方可执行。抢救病人时医生下达口头医嘱后，护士须复诵一遍，无误后方可执行。（4）护士长每周总查对医嘱一次。（5）执行医嘱须严格执行三查七对。
5.3.12 护理查房
是护士学习知识，提高业务水平的重要途径。应在报告病例的基础上，针对病人和病例的特点，进行有针对性、有目的的分析与讨论，使参与者在业务上有所收获。护理查房开始由主持人先介绍查房内容，后依次为病例介绍、讲解相关疾病的治疗、护理要点、此病例的护理措施及措施依据、讨论，最后由护士长或教学老师进行总结性发言。查房后列出重点学习内容，以备考核。
5.3.12 护理会诊
对于本专科不能解决的护理问题，需其他科或多科进行护理会诊的患者，向护理部提出会诊申请，填写好护理会诊记录单，经护士长签字，打电话通知护理部。护理部负责会诊的组织协调工作。即：确定会诊时间、通知申请科室并负责组织有关护理人员进行护理会诊。参加护理会诊的人员由专科护士或由护士长选派的主管护师职称以上人员负责。会诊地点常规设在申请科室，护理会诊的意见由会诊人员写在护理会诊单上，所填护理会诊单由护理部留档。
5.3.12 护理病例讨论
护理病例讨论范围：疑难、重大抢救、特殊、罕见、死亡等病例。讨论方法：护理部或科室定期或不定期举行，形式采用科内和几个相关科室联合举行。讨论重点：
1、讨论疑难、重大抢救、特殊病例：根据面临的疑难、特殊问题及时分析、讨论、提出护理方案，及时解决问题，提高护理技术水平。
2、讨论罕见、死亡病例：结合病人情况，总结护理实践的成功经验，找出不足之处，不断提高护理实践能力。
5.4.2 护理安全（不良）事件
在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件。5．5．1．1．1手术室布局合理
指手术室设置达到：满足功能流程、符合洁污分区标准，且标识清楚的要求。手术室应设四条出入线路，一为工作人员出入路线（进一个门，出一个门是指工作人员更换手术着装后直接进入手术室内通道）；二为病人出入路线；三为器械敷料等出入循环路线；四为污物通道及医疗废物出手术室通道。来源：
建设部.《医院洁净手术部建筑技术规范》GB50333-2002
5.5.2.1.1 去污区
医院消毒供应中心（CSSD）内对重复使用的诊疗器械、器具和物品，进行回收、分类、清洗、消毒（包括运送器具的清洗消毒等）的区域，为污染区域。
5.5.2.1.1 检查、包装及灭菌区
医院消毒供应中心（CSSD）内对去污后的诊疗器械、器具和物品，进行检查、装配、包装及灭菌（包括敷料制作等）的区域，为清洁区域。
5.5.2.1.1 无菌物品存放区
医院消毒供应中心（CSSD）内存放、保管、发放无菌物品的区域，为清洁区域。
5.5.2.1.1 两通道
进行传染病诊治的病区中和其他区域中的清洁通道（医务人员及清洁物品通道）和污染通道（患者及污染物品通道）。医务人员通道和出入口设在清洁区一端，患者通道和出入口设在污染区一端。
5.5.2.1.1 缓冲间
进行传染病诊治的病区中或其他医疗区域中，于清洁区与潜在污染区之间、潜在污染区与污染区之间设立的两侧均有门的小室，同时作为医务人员的准备间。
5．5．2．2．1消毒供应集中管理
指以消毒供应中心为基础，保障消毒灭菌质量和节约资源为目的，对所有重复使用的诊疗器械、器具和物品进行统一管理的一种模式。来源：
中华人民共和国卫生行业标准WS310.3-2009 医院消毒供应中心第1 部分:管理规范 第六章 医院管理
6．1．4．1医疗广告
是指利用各种媒介或者形式直接或间接介绍医疗机构或医疗服务的广告。来源：
中华国家工商行政管理总局 卫生部.《医疗广告管理办法》 第26号令 2006
6．2．2．3目标管理责任制
卫生主管部门或单位最高领导层根据卫生工作的方针、政策和总目标，以及各方面的业务特点、职能和责任来确定各项工作应该达到的标准，并制订相应的考核办法，定期进行检查评比.据以评价各方面业绩的一种科学管理体系。
6．4．1．4多点执业
医师多点执业是指符合条件的执业医师经卫生行政部门注册后，在2个以上医疗机构从事执业活动的行为。临床、口腔和中医类别医师符合条件的，可以申请多点执业；执业医师己注册的执业地点为第一执业地点，增加注册的执业地点依次为第二、第三执业地点；执业地点名称为《中华人民共和国医疗机构执业许可证》登记的医疗机构第一名称；医师执业地点总数不超过3个。
6.4.2.1 高危操作项目
解释一：操作技术难度大，技术水平要求高，操作不当易出现非预期的不期望的合并症、并发症的项目。按难度不同可分为Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ级。
解释二：指医师与护士须承担极大的风险的诊疗操作项目，其资格须获授权许可，无操作权的医务人员，除非在有正当理由的紧急情况下，不得从事高危诊疗操作。医院对需要资格许可授权的诊治操作项目有明确的规定，应是那些操作危险性大、易于发生并发症的项目，每项具体诊治操作项目都有操作常规，制定考评标准。
6.4.2.2 外来短期工作人员
在医院行使临床诊疗工作的外院人员，包括国内、外的医疗专家。短期工作是指定期来同一所医院、或短时期内固定在同一所医院从事诊疗工作的人员，但不包括因会诊临时来医院从事诊疗工作的人员。
6.4.4.1 国家级临床重点专科
为深化医药卫生体制改革，卫生部、国家中医药管理局和财政部设立国家临床重点专科建设项目，支持三级医院具有较高技术水平或发展潜力的临床专科，进一步开展深入系统的临床能力建设和创造性的临床应用性研究，推动临床学科发展和成果转化，以提高我国专科医疗能力，促进地域间和学科间医疗技术水平的均衡协调发展。6.5.2.1医院管理信息系统（HMIS）
医院管理和医疗活动中进行信息管理和联机操作的计算机应用系统,英文缩写HIS。HIS是覆盖医院所有业务和业务全过程的信息管理系统。按照学术界公认的MorrisF.Collen所给的定义，应该是：利用电子计算机和通讯设备，为医院所属各部门提供病人诊疗信息(Patient Care Information)和行政管理信息（Administration Information)的收集(Collect)、存储(Store)、处理(Proce)、提取(Retrieve)和数据交换(Communicate)的能力并满足所有用户(Authorized Users)的功能需求的平台。医院信息系统由医疗信息系统和医院管理信息系统组成。现代医院信息系统采用微机局域网和工作站，综合运用控制论、信息论、人工智能和系统工程。
医院管理信息系统（HMIS）分类包括四类系统：
（1）行政管理系统。包括人事管理系统，财务管理系统，后勤管理系统，药库管理系统，医疗设备管理系统，门诊、手术及住院预约系统，病人住院管理系统等。
（2）医疗管理系统。包括门诊、急诊管理系统，病案管理系统，医疗统计系统，血库管理系统等。
（3）决策支持系统。包括医疗质量评价系统，医疗质量控制系统等。
（4）各种辅助系统。如医疗情报检索系统，医疗数据库系统等。
6.5.2.1 医院资源管理信息系统（Hospital Resource Planning，HRP）是医院引入ERP(Enterprise Resource Planning 企业资源计划)的成功管理思想和技术，融合现代化管理理念和流程，整合医院已有信息资源，创建一套支持医院整体运营管理的统一高效、互联互通、信息共享的系统化医院资源管理平台。
6.5.2.1 决策支持系统（DSS）
决策支持系统(decision support system，简称d)是辅助决策者通过数据、模型和知识，以人机交互方式进行半结构化或非结构化决策的计算机应用系统。它是管理信息系统(mis)向更高一级发展而产生的先进信息管理系统。它为决策者提供分析问题、建立模型、模拟决策过程和方案的环境，调用各种信息资源和分析工具，帮助决策者提高决策水平和质量。
6.5.2.2 临床文档架构（CDA)
是一项基于XML的标记标准（置标标准），旨在规定用于交换的临床文档的编码、结构和语义。
6.6.1.1 “小金库
《财政部、审计署、中国人民银行关于清理检查“小金库”的具体规定》（财监字199529号）中指出“凡违反国家财经法规及其他有关规定，侵占、截留单位收入和应上缴收入，且未列入本单位财务部门帐内或未纳入预算管理，私存私放的各项资金均属‘小金库’”。主要表现形式包括：
1、违规收费、罚款及摊派设立“小金库”；2．用资产处置、出租收入设立“小金库”；3．以会议费、劳务费、培训费和咨询费等名义套取资金设立“小金库”；4．经营收入未纳入规定账簿核算设立“小金库”；5．虚列支出转出资金设立“小金库”；6．以假发票等非法票据骗取资金设立“小金库”；7．上下级单位之间相互转移资金设立“小金库”。
6.6.2 重大经济事项集体决策
重大经济事项是指预算支出在5万元（含）以上的项目、涉及医院长远发展和职工切身利益等经济事项。其包括的项目如下：
1、大型设备的购置；
2、大型修缮工程；
3、大型会议的举办；
4、大额存货、固定资产等资产的处置；
5、大额卫生材料、低值易耗品等采购；
6、大额医院办公设备、办公用品的采购；
7、药品招标采购；
8、基本建设项目；
9、银行及其他金融机构信贷；
10、医院职工的工资、奖金、福利等方案的制订；
11、重要科研项目；
12、对外经济合同签订；
13、对外投资；
14、对外担保；
15、医疗收费的项目变动；
16、医院发展计划的制订；
17、医院改制、重组。
6.6.3 成本核算
把一定时期内企业生产经营过程中所发生的费用，按其性质和发生地点，分类归集、汇总、核算，计算出该时期内生产经营费用发生总额和分别计算出每种产品的实际成本和单位成本的管理活动。（医院财务制度：成本核算是指医院将其业务活动中所发生的各种耗费按照核算对象进行归集和分配，计算出总成本和单位成本的过程）。
6.6.3.2 速动比率
速动资产与流动负债的比率，它表示每一元流动负债中有多少速动资产作为偿还债务的保证，所谓速动资产是指流动资产中减去变现能力较差且不稳定的库存物资、待摊费用、待处理流动资产捐益等后的余额。
6.6.4 价格公示制度
根据《中华人民共和国消费者权益保护法》的规定精神，医院有义务向患者提供医疗服务项目内容及医疗服务价格的真实情况，对医疗机构医疗服务价格及药品价格公示。非营利性医院必须按照价格部门批准的医疗服务价格标准，在醒目位置公示。营利性医院按照医疗服务价格公示办法，公示自主制定的各项医疗服务价格。可采取多种形式进行公示。设立公示栏、公示牌、价目表(册)或电子屏、电子触摸屏等。公示要以“竖得起、看得清、留得住”为原则，做到项目齐全、内容真实合法、标示醒目、字迹清晰，长期固定设置在收费场所或方便群众阅知又不易损坏的地方。公示内容不能随意删减，实行动态管理，对变更的价格
