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论文文献综述
关于我国城镇职工医疗保险基金的综述 学院：南京医科大学康达学院
专业班级：公共事业管理（医疗保险方向）
学生姓名：甘晓翠
完成日期：2011年10月8日
摘要：现行城镇职工医保基金运行具有统帐结合和当期现收现支的显著特征，并存在着筹资渠道较少，医疗费用结算方法有待改进，使用医疗费环节多，管理难度大，道德风险高等问题，[1]从而使保险基金的运行存在一定的风险。本文将从基金运行，基金支出，基金结构以及基金流失原因等方面阐述我国城镇职工医疗保险基金的特征以及存在的弊端，并思考其发展动态。
关键词：医保基金基金运行基金流失
近年来，我国基本医疗保险制度建设围绕“人人享有医疗保障”的目标，各地结合经济发展水平，统筹考虑城乡居民多元化需求、收入水平差异以及基金支付能力等方面因素，正初步构建城乡一体化的医疗保障新体系。在新体系运行过程中，基本医疗保险基金被称为广大参保人的“救命钱”。[2]有数据表明：“截至2009年9月底，江苏省城镇职工和城镇居民参保人数已达到2984万人。”随着医疗保险覆盖面的扩大和参保人数的增加，医疗保险基金管理的任务将越来越重，[3]面对的问题也越来越多。
一、基本医疗保险基金构成1998年，国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中再次规定：城镇职工基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合。基本内容：一是医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳；二是要把医疗保险费按一定比例划入统筹基金和个人帐户；三是统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围，分别核算，不得相互挤占；四是确定统筹基金的起付标准和最高支付限额。[1]
实际上我国医疗保险基金的筹资模式是将德国实行的社会保险强制缴费模式与新加坡实行的储蓄账户模式相结合的一种“T“型结构的平衡筹资模式。一方面，在一定区域内的人群“横向”筹集医疗保险基金，能够在统筹区域内实现费用共济，分担可能的医疗风险；另一方面，医疗保险费中的一部分资金进入个人账户进行“纵向积累”，以劳动者年轻时的每月存入的资金和利息支付日常小额的医疗服务，在有剩余的情况下积累资金可以在一定程度上缓解老年体弱多病时的医疗费用的冲击。[7]
二、基本医疗保险基金运行情况
自1999年全国基本医疗保险制度改革以来，全国基本医疗保险基金运行平稳，基金收支平衡且稳步增长。
一是基本医疗保险覆盖面稳步增长。1999年到2007年全国基本医疗保险覆盖面呈逐年快速增长趋势，截至2007年底，全国基本医疗保险参保人数达到22311万人。
二是基本医疗保险基金逐步增长。全国参保人员人均医疗保险基金收入呈逐年上升趋势，但增加的速度减缓。除部分省市外，各省人均累计结余呈增长趋势。
全国基本医疗保险基金收支平衡，运行良好。总体平稳的原因：一是基本医疗保险制度的确立和不断完善确保了基本医疗保险基金收支平衡；二是扩面征缴力度加大，使基金的共济能力和保障能力得到大大加强；三是“两定”、“三目录”和结算等管理办法的不断完善，有效地控制了医疗费用的不合理增长；四是经济快速发展，职工收入显著提高，使得基本医疗保险基金逐步增加，减少了基金风险因素的出现。从目前情况看，主要是基本医疗保险制度建立初始，成长性因素占主导原因；就今后趋势看，将逐渐步入持续性增长阶段，但其不确定因素将增大，风险也将增大。[4]
三、基本医疗保险基金支出及其问题
医疗保险基金主要用于医疗消费，在某种程度上，医疗保险基金支出的多少，可以说取决于医疗服务的提供者、参保人即医疗服务的消费者、医疗保险经办机构即医疗保险基金的管理者三方面，因此，对医疗保险基金支出进行管理，主要是对以上三者进行管理。
第一，医疗服务提供者因经济利益驱使，而出现不规范的医疗服务行为，易造成基本医疗保险基金的不合理支出和浪费。由于医疗服务特有的专业性和垄断性，以及医疗市场供需双方信息的不对称性，使得作为医疗保险基金管理受托方和费用支付方的医疗保险经办机构，无法确定一个科学合理的支付办法和评判标准对有限的医疗保险基金进行管理和合理支付费用。
第二，参保人员不合理医疗需求，对定点医疗机构医疗服务行为的取向有着不可忽视的影响，易造成基本医疗保险基金的不合理支出和浪费。
第三，医疗保险经办机构工作人员的素质与监督管理的要求不相适应，易造成基本医疗保险基金的不合理支出和浪费。[5]
产生这种问题的原因有：(一)、社保基金管理制度和体制不够完善；(二)、各地经济发展不平衡，造成基金在征收、管理上出现执行制度不力的问题。如部分县区财政困难。不能保障应该承担的经办机构经费，挤占保险基金问题时有发生；(三)、部分地方政府工作力度和投入不足；(四)、相关机构监管不力；(五)、基金运作效益不高；(六)、信息化建设不够规范。[6]
四、医疗保险基金在使用过程中流失的原因分析
（一）、定点医疗机构违规操作，侵占骗取医保基金。具体表现为：一是违背科学检查和合理用药原则。不管大病小病、有无必要，只要进了医院．所有仪器检查一齐上，一般药品能治的，却开高价药、新特药。二是违背入院标准，多揽住院病人。三是违反临床诊疗技术常规，人为地将应一次住院治疗过程分解成多次，导致病人“多次入院”，造成医保基金重复支付。四是不执行管理规范．预留管理漏洞。
（二）、参保人员法律意识淡薄，欺诈骗取医保基金。一些参保人员为了眼前的蝇头小利，置自身和其他全体成员的长远利益于不顾，违规甚至违法骗取国家医保基金，将不在医保基金支付范围的医疗费用采取伪造或涂改医疗文书并开具虚假医疗费用发票等手段骗取医保基金。
（三）、医保经办机构管理制度不完善，监管能力不强。由于人
员编制紧张．普避存在混岗办理业务现象，致使内控制度执行不到位，加之缺少独立有效的内部审计，导致侵占挪用基金、以权谋私、或不讲原则“送人情”的现象时有发生。[8]
（四）、同时，关于医保卡刷买日用品的问题屡见报端，用医保卡换现金的情况也屡见不鲜，虽然社保部门严格禁止，但一些医保定点药店仍然变着花样打医保
卡的主意，骗保行为依然屡禁不止。显然设置个人账户不仅没有抵制医院的医疗费增长，而且还造成个人账户的更大浪费。而有的地方采取开放式管理，取消医保对个人账户的限制，将个人账户资金放在以参保人员个人名义开设的银行账户里，参保人员去银行就能取出现金买药、看病，更与个人账户的建立初衷相悖，个人账户名存实亡。[9]
此外，医保经办机构技术监督手段、经办人员业务素质有待进一步提高，因经验和专业水平等原因，在查处违规行为时找不到证据、对虚假费用审核不出来等，同样造成了基金流失。[8]
思考与总结：
目前，我国正处在全面建立新型的城镇职工基本医疗保险制度时期，职工医保基金出现了一些新情况：一是由于经济结构调整，中小企业正处在经济效益低下，承受职工社会保障能力弱的状态；二是医疗保险处于现收现支的初始阶段，医保基金无原始积累，同时，在我国已进入老年化的社会后，社会医疗保障压力越来越大；三是随着经济的发展，生活水平的提高，人们对医疗服务的质量也提出了更高的要求。[1]因此，对于完善我国城镇职工医疗保险基金运营有以下建议：
1、加强政府在我国城镇职工医疗保险中的责任；
2、完善医疗保险基金的征缴工作；
3、制定科学合理的医疗保险基金支付办法；
4、不断完善医疗保险统筹基金和个人账户的设计；
5、努力实现医疗保险基金的保值增值；[7]
6、进一步加强对职工医保基金的预警预测分析管理；
7、进一步加大国家对职工医保基金的投入，适当降低企业负担调整基金分配结构，明确个人责任。[10]
我国城镇职工基本医疗保险基金的运营涉及多个专业领域的繁杂工作，会随着社会经济的发展而不断发生变化，自城镇基本医疗保险制度建立以来，医疗保险基金对医疗保障事业的发展和社会的进步起了重大的作用，但其中暴露出的缺点和漏洞也是不容忽视的，加强对医保基金的运营科学的研究，政府应更加重视我国城镇职工基本医疗保险制度，不断的探索合理科学的基金筹集、支付方式，提高医保基金运营的效率和运作的效果，为提高我国居民的医疗保障水平发挥更大的作用。[7]
参考文献：
[1] 王永其，凌能侃，王建宏, 城镇职工基本医疗保险基金的初步运行和思考
《中国卫生事业管理》2001,17(7)
[2] 郑小玉浅析医保基金流失的成因与对策《中国集体经济》 2011(4)
[3] 江苏省医疗保险基金管理中心完善政策创新机制防控医保基金风险
《中国医疗保险》2009(11)
[4] 齐齐基本医疗保险基金风险及其防范《北京劳动保障职业学院学报》
2008,2(4)
[5] 林垂垚浅析基本医疗保险基金支出的管理《龙岩学院学报》
2006,24(z2)
[6] 朱理平城镇职工医疗保险基金管理使用中存在的问题及对策
《现代审计与经济》2008(2)
[7] 钱秋华我国城镇职工基本医疗保险基金运营中的问题与对策研究
河北大学管理学硕士学位论文
[8] 郑小玉严堵“救命钱”流失暗道《中国人力资源社会保障》2011(5)
[9] 张志勇 医保个人账户之得失《中国人力资源社会保障》2010(7)
[10] 徐玮也谈职工医保基金结余问题《中国医疗保险》2009(11)
