安乐死调查问卷由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“关于安乐死的调查问卷”。
有关安乐死的调查问卷
您好！我们是来自电子科技大学2012级的学生。目前我们在做一项与安乐死有关的医学伦理社会调查，希望能从您处得到您对于安乐死这个话题的看法。对于您的大力支持我们表示诚挚的感谢！
本次问卷不记名，不收集个人信息。答案没有正确和错误之分，只用于记录和筛选信息。敬请放心，谢谢！
个人情况：
性别：○男 ○女 年龄： 职业：
文化程度： 身体状况：○良好 ○一般 ○不好 注：安乐死指患不治之症的病人在垂危状态下，由于精神和躯体的极端痛苦，在病人和其亲友的要求下，经医生认可，用人道方法使病人在无痛苦状态中使其安详地度过死亡阶段，结束生命。
第一部分
1.您对于安乐死有多少了解？
○非常了解 ○有较多了解但无法说非常了解 ○只是听说过 ○听都没听过
2.您是否经历过疾病带来的剧烈痛苦或者您身边有绝症病人或久病不愈的病人？（没有可跳过题目3）
○有 ○没有
3.您身边的绝症病人或久病不愈的病人有没有安乐死的想法？为什么？ ○有 ○没有 他们的理由（可不回答）：
4.您身边有绝症病人私下通过安乐死结束生命（痛苦）的事例吗？ ○有 ○没有
5.您是否赞成选择安乐死？（该题选反对的可跳过题目6）○赞成 ○反对 ○说不清 6.如果您赞成安乐死，原因是？[多选题] ○这是对人权的尊重，能让患者有尊严的离去，患者从长期痛苦中解脱出来
○家属会被病痛所折磨，这是家属从经济和情感中解脱的一种方式
○患者选择安乐死能节约医疗资源，为其他患者提供更多的医疗服务
○国外的许多地方都已经立法使安乐死合法化，证明安乐死具有一定的可实施性 ○其它
7.如果您反对安乐死，原因是？[多选题] ○安乐死目前在国内是一种犯罪行为，不能实施 ○安乐死会成为一种杀人工具
○病人积极地选择安乐死会减慢甚至阻碍医学科学的发展 ○选择安乐死是一种丧失斗志，不尊重生命的表现○其它 8.您认为安乐死的讨论属于以下哪些范畴？[多选题] ○法律问题 ○伦理问题 ○医学问题 ○社会问题 ○哲学问题 ○其它 9.您认为人的生命权是属于谁的？
○国家 ○自己 ○父母 ○亲人 ○朋友 ○组织 ○其他 注意：反面还有问题
10.您认为个人是否可以决定自己的生死？ ○可以 ○不可以 ○说不清
11.您认为谁能决定是否实施安乐死呢？[多选题] ○自己 ○亲人 ○医生 ○谁都不能决定 ○其它 12.您认为安乐死合法化是民主的体现吗？
○是的 ○不是 ○不一定，难以评估 ○活着都难，死还想民主，做梦 13.目前在国内实行安乐死是犯罪行为，您认为中国有必要对安乐死进行合法化吗？ ○非常有必要 ○没有必要 ○不关心，可有可无
14.您认为阻碍我国安乐死合法化进程的最主要原因是什么？[多选题] ○我国的传统观念不允许 ○整个社会和政府不予重视 ○患者家属的意见不同 ○其他 第二部分：
注：本部分问题内容可能会让您感到不适，因此该部分内容可以选择性作答。15．您具体知道安乐死的方法吗？
○知道一种 ○知道两种 ○知道两种以上 ○不知道
16.若您是一位病入膏肓，无治愈希望，每天饱受病痛的折磨的病人，您会选择安乐死吗？ ○会，而且会比较积极 ○不会而且强烈反感
○可能会也可能不会，要视具体情况而定，最终可能改变主意
17.若您的亲人是一位病入膏肓，无治愈希望，每天饱受病痛的折磨的病人，您会建议或支持她/他安乐死吗？
○会主动建议 ○不会建议，但会支持其决定 ○会劝说其不要安乐死，但还是会支持其决定 ○会积极反对其安乐死 18.若您的亲人在您不知情的情况下，与医生单方面达成协议，并让医生为其实施了安乐死，您会起诉这名实施安乐死的医生吗？
○会 ○不会 ○比较矛盾，难以作出决定。
问卷结束，再次谢谢您的支持！小资料：
荷兰：对安乐死最宽容的国家
2000年11月荷兰议会下院以104：40通过《根据请求终止生命和帮助自杀（审查程序）法》 《根据请求终止生命和帮助自杀（审查程序）法》内容：
（1）必须确信病人的死亡请求是自愿的而且是经过深思熟虑的；（2）必须确信病人所正面临的是无休止的并且无法忍受的痛苦；（3）必须已经就病人的病情以及预后通知了病人；（4）必须与病人一道确信没有其他合理的解决办法；（5）已经咨询了至少一名医生；
（6）已经用适当的医疗护理帮助了病人；
（7）必须向政府提交一份提供病人病情及实施安乐死或协助自杀的条件已经满足的报告。荷兰皇家医学会认可三个允许安乐死条件：
（1）病人必须是主动地并且是反复地、认真地和自由地请求安乐死；（2）病人必须在经历着除非死亡之外的任何方法都无法解除的痛苦；
（3）医生必须与另外一名医生商量，该医生同意在这个特殊的病例中安乐死是可接受的
