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手术室、供应室医院管理评审实施指南及应对措施
重庆医科大学附属第一医院
易凤琼
检查重点：
一、腔镜的清洗及消毒
1、完整的记录
格式：病人姓名
内镜名称编号
清洗时间
消毒时间
操作者姓名
2、清洗方法：手术室方面
供应室方面
流水清洗去污——酶洗——高压水洗——超声清洗——灭菌
3、清洗及消毒的时间、酶洗液浓度
按照产品说明书进行
二、供应室设置、布局及工作流程、应急能力
1、分区、标识清楚
2、流程合理
回收——清洗——检查、上油——打包——灭菌——无菌存放
三、手术室分区、布局、工作流程
1、流程合理
2、与供应室的工作关系
手术后器械清洗、打包、消毒在供应室进行
3、符合感染管理原则
分区清楚，有菌和无菌分开
推床的消毒，病人的准备，工作人员外出规定
监测记录1次/月：空气
物表
手消毒液
无菌物品
洗手刷等的监测
四、手术种类、台次与护士的编制
1、腔镜手术的台次、类别
2、腔镜器械的多少
3、手术室多少护士、编制外护士的工作安排
手术台与手术护士比为
1：2.5~3
其它检查内容：
1、手术器械、物品的消毒、灭菌
原则：耐湿、耐高温的器材高压灭菌，不耐湿的高危器材环氧乙烷灭菌或电力辐射灭菌、甲醛熏蒸灭菌（500mg/L）,2%戊二醛浸泡灭菌10h2、麻醉器具的清洁、消毒
螺纹管、咽喉镜等消毒合格：含氯消毒剂500 mg/L3、手术室工作制度、岗位职责、操作常规
4、围手术期患者的术前访视、术后支持服务的制度及资料
5、手术室、供应室人员健康体检资料，1次/年
病房重点：
1、气管切开的护理：操作全过程
2、呼吸机的应用：操作全过程
3、输血：操作全过程。血袋保存24h
应对措施：
1、建立、健全各项规章制度，设意见本
2、各项记录规范、完整
3、加强“三基”培训，1次/3月
4、腔镜的清洗原则：参照卫生部2004年版《内镜清洗消毒技术》规范 流水清洗去污——酶洗——高压水洗——超声清洗——灭菌，备50ml空针、软毛刷、棉球、棉棒、专用油等
5、腔镜的消毒原则：参照卫生部2004年版《内镜清洗消毒技术》规范 首选高压灭菌——环氧乙烷——2%戊二醛
（1）凡进入人体无菌组织、器官或经外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附件必须灭菌；
（2）凡穿破粘膜的器械、附件必须灭菌；
（3）凡进入消化道、呼吸道与粘膜接触的内镜要高水平消毒；（4）内镜及附件的清洗、消毒、灭菌时间应使用计时器控制；（5）禁止非流动水对内镜进行清洗。
6、垃圾的分类处理
（1）生活垃圾（2）医用垃圾
注意的几个问题：
1、自圆其说：医务处、护理部、供应室、感染管理科沟通一致
2、资料齐全备查
3、检查重点、原则人人知晓
4、明确各种消毒、灭菌、浸泡、清洗时间
5、护士长查房记录，1次/周2006-9-4
