镇江三院职业暴露预防用药知情同意书由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“特殊用药知情同意书”。
艾滋病职业暴露预防性用药知情同意书
本人 自愿接受国家免费的艾滋病职业暴露后预防性服药，并就以下各项内容进行声明及承诺：
1.医生已经向我就艾滋病职业暴露后预防性服药的有关政策和技术要求进行了详细说明，包括：
（1）本次艾滋病职业暴露后预防性服药属于免费治疗；
（2）职业暴露后预防性服药的基本知识、暴露后的风险评估、预防性服药推荐方案的选择，抗病毒治疗的益处与风险，药物的不良反应等；
（3）职业暴露后预防性服药的方法、药物毒副作用的监测和HIV抗体定期检测测时间；
（4）服药中的注意事项以及日常生活中的注意事项。
2.我已经了解艾滋病职业暴露后预防性服药及其有关注意事项，并做以下承诺：
（1）积极配合医生，按推荐的方案规范服药，包括：按时、按量服药，不漏服、不停服、不擅自减量，不擅自更改方案和剂量。
（2）按照要求接受医学咨询和追踪检测；在发生艾滋病二级职业暴露后，要即刻抽血检查HIV-Ab、血常规、血生化；服药双汰芝半个月时检查血常规、血生化情况；服药艾滋病抗病毒药物28天时再次检查HIV-Ab、血常规、血生化情况；服药期间如有不适症状要及时与三院感染一科医生或疾控科联系。在8周、12周、6个月、12个月时必须检查HIV-Ab。
（3）及时报告发生的药物不良反应，便于及时评估并采取措施处理，确保达到最好的预防效果。
当 事 人： 职业暴露单位负责人： 暴露事故处理相关人员：
镇江市第三人民医院 年 月 日
