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山西省翼城县人民法院
民
事
调
解
书
（）翼民初字第 号
原告……（写明姓名或名称等基本情况）。被告……（写明姓名或名称等基本情况）。第三人……（写明姓名或名称等基本情况）。（当事人及其他诉讼参加人的列项和基本情况的写法，与一审民事判决书样式相同。）
案由：……
……（写明当事人的诉讼请求和案件的事实）。本案在审理过程中，经本院主持调解，双方当事人自愿达成如下协议：
……（写明协议的内容）。……（写明诉讼费用的负担）。
上述协议，符合有关法律规定，本院予以确认。本调解书经双方当事人签收后，即具有法律效力。审判长 ×××
审判员 ×××
审判员 ×××
××××年××月××日
书记员（院印）
×××
