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企业职工生育保险待遇申报表
单位（盖章）： 个人医疗（生育）保险代码：
职工姓名
就诊医院
正常产 侧切 剖腹产 生育类别
人流 取环 放环 其它（请在选项上打“√”）
发生费用时间
配偶姓名
同志：
是我单位职工，并且符合第 胎生育政策，特此证明。
计生经办人签字： 单位计生办盖章： 年 月 日
注：男职工配偶无工作单位和无固定收入请填
写此栏（现居住地办事
性 别
身份
证号
医院
级别
第 胎
医疗个人费用 联系
总额
电话
身份
工作
证号 单位
处盖章）同志：
是我社区居民，其按计划生育政策生育，无工作单位和无固定收入。特此证明。经办人签字： 街道办事处盖章： 年 月 日
审 批
年 月 日
意 见
填表说明：
1、申报单一式二份，财务、生育保险科各一份；
2、申领生育待遇申报材料：医院收据、诊断书、费用明细、《婴儿出生证》和《结婚证》原件及复印件，二胎的另提供《准生证》原件及复印件，如异地生育需提供病历复印件及生育所在医院等级证明。
3、申领计划生育待遇申报材料：医院收据、诊断书、门诊医疗手册，人工流产职工需持《结婚证》原件及复印件，退休人员需另持退休审批单复印件。
4、由企业生育保险经办人统一办理。
