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怀集县2011年度新型农村合作医疗工作意见
各镇（乡）人民政府、县府直属各单位：
根据•广东省医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)‣和2011年省、市新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）工作有关要求，为进一步巩固发展我县新农合制度，促进新农合工作健康持续发展，现就2011年我县新农合工作提出如下意见：
一、工作目标
(一)全县新农合参合率（参合人数占农业总人口比例，下同）达98%以上，实现农村人口人人享有医疗保障的目标。各镇(乡)参合率应不低于2010年度。同时，将长期居住在麻风院村的农业户口的麻风病人纳入新农合参合对象，并进一步落实特殊困难群众参加合作医疗的措施，确保农村五保户、低保户、孤儿、残疾人、麻风病人等人口100%参加合作医疗。
(二)积极开展支付方式改革，门诊支付方式的改革方向为总额预付，住院支付方式改革方向为按单元（服务人次、床日）、按人头、按病种支付等。在门诊、住院补偿中，开展一种以上支付方式改革，控制医疗费用的过快增长，力求当年统筹基金收支平衡，略有结余，积极提高合作医疗基金的使用效益。
(三)加强经办机构建设，提高经办能力和服务水平。根据省、市编办有关文件要求，尽快落实经办机构人员编制和工作经费，配备人员，保障各项工作顺利进行。
(四)加快新农合信息化建设步伐，实现全县定点医疗机构开展即时补偿业务。积极探索新的补偿模式，逐步推行网上办理门诊补偿业务，开展新农合“惠农一卡通”试点工作。
二、资金筹集
2011年，我县新农合人均筹资水平要达到150元。各级财政对参合农民的补助标准为每人120元以上。其中，中央、省财政补助84元，市级财政补助14.4元、县级财政补助21.6元，参合农民个人缴费30元。财政部门要按照配套标准，认真落实配套资金，确保新农合工作顺利开展。
农村五保户、低保户、优抚对象、孤儿、残疾人、麻风病人参加合作医疗，由县政府资助，从城乡救助金中缴纳个人参合费用。
三、补偿办法
继续坚持以大病统筹为主、适当兼顾受益面的原则，不断扩大受益面，积极提高新农合的受益率和保障水平。
（一）住院补偿。2011年，住院报销封顶线（含特殊病种大额门诊报销限额）8万元。参合人员在乡镇卫生院住院费用补偿比例为70%，在县级医院住院费用补偿比例为60%，在县外医院住院费用补偿比例为45%。乡镇卫生院、县级医院、县外医院住院起付线分别调整为200元、500元、800元。对五保户、低保户、残疾人实行住院费用补偿不设起付线。凡在县外本市内精神病专科医院住院的参合精神病人，其治疗精神病的住院费用补偿比例按县级医院的标准执行。
（二）门诊补偿。门诊统筹资金可按当年基金筹资总额的20%进行预算，门诊统筹资金与大病统筹资金合为一个会计科目。门诊统筹以户口辖区内的乡镇卫生院、村卫生站门诊服务为主体，引导病人就近就医。门诊补偿不设起付线，实行“按比例补偿、单次限额、全年封顶、有病多补、无病不补”的补偿方式，每次门诊补偿比例50%，单次最高补偿限额，村卫生站为7元，镇卫生院为15元，每人年补偿封顶线30元。封顶线可以按家庭参合人员计算并统一使用。门诊补偿范围限于新农合用药目录和诊疗范围之内，村卫生站按村医用药规定执行。卫生行政部门要结合本地实际，制订具体门诊统筹补偿方案，并与开展门诊补偿服务的诊疗机构签订服务协议，实行门诊支付方式总额预付制，确保门诊补偿业务
正常开展。
（三）特殊病种大额门诊费用补偿。经新农合定点医疗机构诊断，县级新农合经办机构确认，参合人员在门诊治疗的特殊病种费用纳入新农合统筹基金补偿。
根据•广东省新型农村合作医疗特殊病种门诊补偿报销工作指导意见‣（粤卫办„2008‟101号）和•中共肇庆市委、肇庆市人民政府贯彻落实†中共广东省委、广东省人民政府关于加快残疾人事业发展的决定‡的实施意见‣（肇发„2009‟21号）要求，我县2011年度新农合特殊病种门诊补偿的特殊病种包括：肝硬化（失代偿期）、恶性肿瘤、慢性肾功能不全(尿毒症期)、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、组织器官移植后门诊抗排异治疗、精神障碍性病症（强迫性神经症、精神分裂症、抑郁症、躁狂症、偏执性精神障碍、焦虑性神经症、精神发育迟滞）、慢性心功能不全（II级以上）、中风后遗症、癫痫经常性发作、肾病综合症、重度地中海贫血、老年性痴呆症、高血压病（II期以上）、糖尿病、儿童残疾性疾病（小儿脑瘫、聋哑、弱智、孤独症）、肺结核共17种。 新农合特殊病种门诊治疗所使用的药品及治疗项目必须与该疾病治疗相符，同时，必须符合•广东省新型农村合作医疗报销药物目录（2010年）‣及•广东省新型农村合作医疗统筹基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围‣的相关规定，超出规定以外的费用不予报销。
特殊病种门诊报销起付线为年累计500元。起付线以上部分补偿比例为30%。对精神障碍性病症（强迫性神经症、精神分裂症、抑郁症、躁狂症、偏执性精神障碍、焦虑性神经症、精神发育迟滞）不设起付线，报销比例为50%。大额门诊费用年补偿封顶线为1万元。大额门诊费用补偿封顶限额纳入住院补偿封顶限额内计算。
（四）白内障手术补偿。白内障患者进行门诊或住院人工晶体植入手术，每一侧患眼一次性补助500元。
（五）住院分娩补偿。符合计划生育政策的住院分娩者，顺产的定额补助400元，难产、剖腹产的按所入住医院的住院补偿标准办理。
（六）预防接种第二类疫苗补偿。将狂犬病疫苗、狂犬病人免疫球蛋白、水痘疫苗、流感疫苗、B型流感嗜血杆菌疫苗（即HIB疫苗）和甲肝疫苗的接种费用列入合作医疗补偿范围，补偿比例为30%，其中狂犬病疫苗报销比例为70%。
（七）实行合作医疗补偿向中医药倾斜政策。参合患者在县中医院住院的，中医药总费用占住院总费用20%（含20%）以上的，补偿比例提高5个百分点。
（八）提高农村儿童重大疾病保障水平。凡0—14周岁（含14周岁，年龄界定以身份证或户口薄为准），患有儿童急性白血病（急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病）和先天性心脏病（先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄）住院治疗的，起付线按所入住医院规定的起付线执行，报销比例为70%。
（九）住院前的急诊门诊补偿。参合人员因病情需要在急诊后直接转入住院治疗的，住院前24小时内的当次急诊发生的医疗费用，可以与住院治疗发生的医疗费用一并列入农村合作医疗基金支付范围。
（十）大病救助。按照省、市城乡特困居民医疗救助办法的有关规定执行。
四、工作要求
加快推进基本医疗保障制度建设是深化医药卫生体制改革的重要内容，是我县2009-2011年重点抓好的五项医改任务之一。要切实履行职责，精心组织安排，克服困难，加强管理，推进改革进程，力保新农合工作顺利实现医改提出的目标任务。
（一）加强领导，切实做好2011年新农合宣传发动工作。根据市的要求，2011年新农合参合率要巩固在98%以上。各镇（乡）要及早开展宣传发动工作，充分利用广播、电视等宣传媒介和拉挂横幅、张贴标语、给群众一封信等形式，走村入户，大张旗鼓地宣传新农合补偿标准和惠民政策，宣传受惠参合农民的典型事例。要将以政府财政投入为主导，引导农民互助共济，防止农民因病致贫的新农合制度的重大意义向农民讲透讲明，提高他们参合的自觉性和积极性。各镇
（乡）要于10月进入全面宣传发动阶段,11月底基本完成个人缴费的主要工作,12月完成登记造册和参合名单录入工作。严禁虚报参合人数和各种形式的垫资，确保2011年各镇（乡）的参合率不低于2010年的水平。
（二）落实配套资金，切实加强基金管理。2011年，中央财政对新农合继续按人均6元的标准进行补助，省财政从2010年的人均72元提高到78元，市、县财政按人均36元进行补助（市财政14.4元,县财政21.6元），保证我县新农合人均筹资达到150元。卫生、财政部门要按照筹资标准，认真落实各级财政配套资金。要根据省财政厅、省卫生厅、省人力资源社会保障厅•关于新型农村合作医疗财政补助资金拨付办法有关问题的通知‣（粤财社„2010‟113号）的有关规定申请上级补助资金，县财政当年负担的补助资金要在7月底前按时足额拨入财政专户，并按照新农合基金管理的有关规定，设立专账，专户存储，统一管理，封闭运行。同时，要严格执行农村合作医疗基金财务管理制度和会计制度，健全检查监督制度，有效预防和查处虚报、挪用、截留、套取、贪污合作医疗资金以及造假凭证、做假账的行为。财政、卫生部门每年要对新农合基金使用情况进行检查，审计部门每年要定期或不定期对新农合基金进行审计监督。此外，要健全县级农村合作医疗监督委员会及其工作机制，加强合作医疗基金的监督检查，及时发现和纠正问题，确保基金安全。
为加强新农合基金运行风险的防范，要根据省、市的要求，从统筹基金中提取风险调剂金，规模保持在当年统筹基金总额的10%，主要用于弥补基金非正常超支造成的基金临时周转困难等。
(三)创新管理方式,加快推进下一阶段新农合改革进程。一是不断推进新农合支付方式改革，控制医疗费用过快增长。进一步加大新农合支付方式改革力度,不断扩充支付方式改革的形式,门诊支付方式的改革方向为总额预付,住院支付方式的改革方向为按单元(服务人次、床日)、按人头、按病种支付。二是不断完善县内新农合定点医疗机构即时结报工作,实现全县参合农民在所有县内新农合定点医疗机构住院获得即时结报。
（四）加强新农合经办机构建设，努力提高经办能力。市已将新农合经办机构建设纳入县领导班子政绩考评内容，要按照省编办•关于进一步加强新型农村合作医疗经办机构建设的指导意见‣(粤机编„2009‟6号)和市编办•关于贯彻落实广东省编办†关于进一步加强新型农村合作医疗经办机构建设的指导意见‡的实施意见的通知‣（肇机编„2009‟4号）要求，加强新农合经办机构建设，尽快落实县级新农合经办机构和镇级服务网点的人员编制和工作经费，确保新农合经办机构早日走上正常化、规范化的运作轨道，不断提高
经办能力和服务水平。
（五）加强定点医疗机构监管，控制医疗费用不合理增长。卫生行政部门要认真贯彻执行•肇庆市新型农村合作医疗定点医疗机构管理试行办法‣（肇府„2009‟30号）有关规定，切实加强对定点医疗机构的监督管理。按照•肇庆市新型农村合作医疗定点医疗机构考核评审暂行办法‣（肇卫字„2009‟116号）规定，对定点医疗机构实行资格准入、定期考核和评审制度，建立定点医疗机构准入退出机制，将医疗质量和安全、诊疗和补偿服务、费用控制等相关指标纳入考核评审内容，进一步规范诊疗服务行为。各定点医疗机构要加强相关制度建设，建立自我约束机制，按照新农合的政策和要求，认真履行服务协议和承诺，严格执行•广东省新型农村合作医疗报销药物目录（2010年）‣及•广东省新型农村合作医疗统筹基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围‣的规定，优化参合患者的诊疗与服务，科学诊治，合理收费，将有关政策规定和费用控制措施落到实处。
（六）加快信息化建设步伐，提高新农合工作效率和监控水平。要重视新农合信息化建设，全面推进农村合作医疗信息化建设工作。卫生行政部门要实行统一规划、统一配置，建立定点医疗机构门诊、住院收费电脑结算系统，将新农合信息化建设延伸到所有诊疗服务网点，实行定点医疗机构的诊疗信息、收费和补偿数据与新农合网对接，以信息化管理手段处理新农合补偿、数据统计和数据传输等工作，实现补偿审批网络化、补偿结算电算化、费用监控程序化。各定点医疗机构要加快医院信息管理系统建设，加强人员培训，尽快适应新农合信息化管理工作的要求。
（七）加强信息统计报告和资金绩效评价工作，为新农合管理提供决策依据。各镇（乡）要认真做好2011年度参合人员资料录入、资金入库等基础性工作，同时要加强疾病诊疗、医疗费用和补偿等有关信息资料的收集、统计、分析和上报工作，及时、准确报送有关报表，为新农合工作提供决策依据。要高度重视资金使用绩效评价工作，将新农合资金使用绩效评价列入年度工作计划，把基金使用率、结余率、实际住院补偿比例、受益率和资金使用合规性等作为主要评价指标，认真抓好新农合绩效评价。2011年4月底前，县卫生行政部门要将2010年度新农合资金使用绩效评价报告送同级财政部门审核后，上报市主管部门。
二○一○年 月 日
主题词：卫生 新农合▲ 意见
抄送：县委办，县人大办，县政协办，县纪委办，县武装部，县法院，县检察院。
怀集县人民政府办公室 2010年 月 日印发
