二级中医医院等级复评“医院感染管理”备查目录由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“二级中医医院等级”。
3.4.5.1.1文件目录
1、医院感染管理科成立文件2、2007年医院感染管理科负责人任命文件3、2007年医院感染管理委员会成立文件4、2012年医院感染管理委员会成员变动文件5、2013年医院感染监测控小组成员名单
7、医院感染管理组织结构图
8、各级组织工作职责（见：《医院感染管理制度》2013版）
9、2012年度委员会会议记录
10、科室主任职称证复印件11、2012年度医院感染管理工作总结12、2013年医院感染管理工作计划
3.4.5.1.2文件目录
1、医院感染管理相关制度，见《医院感染管理制度》2013版
2、医院感染预防与控制措施
见《医院感染管理制度》2013版
3、医院感染管理相关工作流程图
4、科室重点指导记录
5、质量监督检查、反馈、质量持续改进记录（每月两次质量监督检查、一次反馈，质量持续改进记录并与效益工资挂勾。）
3.4.5.2开展医院感染防控知识的培训与教育
1、医院感染知识培训（2010～2013）
3.4.5.3.1文件目录
1、专职人员上岗证复印件、外出培训学分证复印件
2、医院感染监测体系
3、目标性监测相关资料（计划及程序、统计记录、分析反馈等）
4、2012年现患率调查计划，方案、分析、总结5、2013年现患率调查计划、方案、分析总结。
6、2012年耐药菌监测分析统计7、2013年耐药菌监测分析统计8、2012年环境卫生学监测资料9、2013年第一、第二季度环境监测10、2012年医院感染监测简讯11、2013年第一、二季度医院感染监测简讯
12、消毒灭菌效果与环境卫生学监测手册
3.4.5.3.2文件目录
1、医院感染管理科风险评估、监测计划与措施
2、手术室风险评估、监测计划与措施
3、供应室风险评估、监测计划与措施
4、医院内肺炎、手术部位感染、导尿管相关尿路感染、血管导管相关血流感染、皮肤软组织感染预防控制措施
5、导尿管相关尿路感染目标监测总结分析4、2012年《简讯》
5、2013年《简讯》
3.4.5.3.3制定医院感染暴发报告流程与处置预案
1、医院感染暴发处置预案（附领导及专家组成员名单）
2、医院感染暴发报告及处置流程
3、如有感染暴发事件：报告、调查、分析、总结、存在问题、整改措施、改进记录。
4、相关管理规范
（1）《医院感染暴发报告及处置管理规范》
（2）《广西医疗机构医院感染暴发报告及处置实施细则》（3）《广西医院感染暴发网络报告管理方案》（4）医院感染暴发系统主页、帐户、密码
3.4.5.4执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进活动
1、手卫生管理制度（见制度绘编P21）
2、手卫生基本原则
3、医务人员洗手标准操作规程
4、医务人员外科手消毒标准操作规程
5、医务人员卫生手消毒标准操作规程
6、******医院六步洗手图
7、手卫生知识培训
（1）2010年6月10日手卫生与职业安全培训（2）2011年7月11日手卫生培训
（3）2013年4月18日、5月13日医院感染相关知识培训
8、手卫生技能培训（记录、考核成绩）
9、手卫生督查、反馈、持续改进。
10、手卫生操作规程的宣教、图片
3.4.5.5.1制定多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进
1、多重耐药菌医院感染管理制度
2、多重耐药菌医院感染预防控制措施
3、多重耐药菌医院感染控制流程图
4、多重耐药菌感染防治措施培训制度
5、多重耐药菌感染防治措施培训制度
6、检验科上报登记本
7、多重耐药菌感染质控检查登记本
8、多重耐药菌措施执行情况评价表
3.4.5.5.2建立多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制
1、多重耐药管理联席会制度
2、多重耐药菌感染控制联席会组织及职责
2、召开会议（会议签到、记录）
3.4.5.5.3开展预防多重耐药感染措施培训 2010年～2013年培训
3.4.5.6.1根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门（如手术室、内镜室、口腔科、消毒供应中心、母婴同室、产房等）的消毒与隔离制度，并落实到位。
1、全院消毒隔离制度
2、重点科室消毒隔离制度
3.4.5.6.2医院消毒设备、设施与消毒剂符合相关要求
消毒产品进货查证记录
3.4.5.6.3医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求，有清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告。
1、《消毒供应室工作制度》
2、供应室环境监测报告
3、供应室器械消毒灭菌效果监测记录
4、督导记录
5、供应室平面图
6、消毒隔离检查、质量持续改进
3.4.5.7.1目录
1、医院感染监测体系2、2010～2012《医院感染简讯》
3、2010～2013月质量检查反馈。
3.4.5.7.2按照要求上报医院感染监测信息
感染监测信息每月上报感控中心（导出数据上报市感控中心、网报省感控中心）
