妇产科主治医师之病理妊娠由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“妇产科主治医师讲义”。
妇产科主治医师之病理妊娠
妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者称为流产。流产又分为自然流产和人工流产两大类。本节仅阐述自然流产。
一、病因
流产的原因主要有以下几方面：
1.遗传基因缺陷。
2.环境因素。
3.母体因素
4.免疫因素。
二、流产的类型及临床表现
流产的临床类型，实际上是流产发展过程中的各个阶段。流产的主要症状是阴道流血和腹痛。
1.先兆流产：指妊娠28周前，出现少量阴道流血或／和下腹痛，宫颈口未开，胎膜未破，子宫大小与妊娠时间相符，妊娠尚有希望继续者。经休息及治疗后，如流血停止或腹痛消失，妊娠可继续进行；若流血增多或腹痛加剧，则可能发展为难免流产。
2.难免流产：指流产已不可避免。一般均由先兆流产发展而来，此时阴道流血增多，或阵发性腹痛加重，阴道流水（胎膜破裂）。妇科检查宫颈口已扩张，或胚胎组织或胎囊堵塞于宫颈口内，子宫大小与停经月份相符或略小。B型超声检查仅见胎囊，无胚胎或无原始血管搏动者亦属于此类型。
3.不全流产：指妊娠物已部分排出体外，尚有部分残留于宫腔或宫颈内，均由先兆流产发展而来，属于难免流产。由于宫腔内残留部分妊娠物，影响子宫收缩，致使流血持续不止，流血过多可发生休克。妇科检查发现宫颈口已扩张且有持续性血液自宫颈口内流出，子宫小于妊娠月份。
4.完全流产：指妊娠物已全部排出，阴道流血逐渐停止，腹痛亦随之消失。妇科检查发现宫颈口关闭，子宫接近正常大小。
流产的三种特殊情况：
1.稽留流产：指胚胎或胎儿在宫内死亡后未及时自然排出者。胚胎或胎儿死亡后子宫不再增大反而缩小，早孕反应消失；中期妊娠时，不感腹部增大，胎动消失。妇科检查见宫颈口未开，子宫较停经月份小，质地不软，未闻及胎心。
2.习惯性流产：指自然流产连续发生3次或3次以上者。近年有学者将连续2次流产者称为复发性流产。每次流产多发生于同一妊娠月份，其临床经过与一般流产相同。主要原因有染色体异常、子宫病变、感染性疾病以及一些免疫因素等。
3.流产感染：多见于阴道流血时间过长患者，也可见于不全流产或不洁流产时，有可能引起宫腔内感染，严重时可扩展到盆腔、腹腔乃至全身，并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克等。
三、诊断及诊断思路
根据病史及临床表现多可确诊，少数需进行辅助检查，应确定流产的临床类型。
1.病史：有无停经史和反复流产史、早孕反应、阴道流血、腹痛（部位、性质及程度）及有无妊娠物排出等。
2.查体：体温、血压及脉搏，有无贫血等。妇科检查：宫颈口是否扩张、有无妊娠物堵塞；子宫大小与停经月份是否相符、子宫有无压痛等；并应检查双侧
附件有无肿块、增厚及压痛。
3.辅助检查
（1）B型超声检查：对鉴别诊断与确定流产类型有实际价值。对疑为先兆流产者，可根据妊娠囊的有无及形态、有无胎心反射及胎动，确定胚胎或胎儿是否存活或是否存在，以指导正确的治疗方法。不全流产及稽留流产等均可借助B超检查加以确定。
（2）妊娠试验：连续测定血βHCG的动态变化，有助于诊断和预后的判断。
（3）其他激素测定：其他激素主要有HPL、E2以及孕酮等的测定以协助判断妊娠是否继续或需终止。
早期流产应与异位妊娠、葡萄胎、功能失调性子宫出血及子宫肌瘤等鉴别。
四、处理
1.先兆流产：应卧床休息，严禁性生活。对黄体功能不足的患者，可黄体酮20mg，每日肌注，具有保胎效果。维生素E、小剂量甲状腺激素也可应用。经治疗两周，症状不缓解或反而加重者，提示胚胎发育异常，应停止治疗，让其流产。或进行B型超声检查及血β-HCG动态测定，了解胚胎发育的状态，给以相应处理，包括终止妊娠。
2.难免流产：一旦确诊，应尽早使胚胎及胎盘组织完全排出。早期流产应及时刮宫，对刮出物进行认真检查，并送病理检查。晚期流产，吸宫及刮宫有困难者，可用缩宫素10单位加于葡萄糖液500ml内静脉滴注，促使子宫收缩。当胎儿及胎盘排出后检查是否完全，必要时刮宫以清除宫腔内残留的妊娠物。
3.不全流产：一经确诊，应及时行吸宫术或钳刮术，以清除宫腔内残留组织。流血多、有休克者应同时输血、输液，出血时间较长者，应给以抗生素预防感染。
4.完全流产：一般不需特殊处理。
5.稽留流产：处理较困难。因为胚胎组织可能机化，与子宫壁紧密粘连，造成刮宫困难；稽留时间过久，可能发生凝血机制障碍，导致DIC，造成严重出血。
（1）处理前检查血常规、出凝血时间、血小板计数、血纤维蛋白原、凝血酶原时间、凝血块观察试验及血浆鱼精蛋白副凝试验等，并作好输血准备。
（2）凝血功能正常者，可口服己烯雌酚5～10mg，每日3次，共5日，以提高子宫肌对缩宫素的敏感性。子宫小于12孕周者，可行刮宫术。子宫大于12孕周者，可静脉滴注缩宫素，也可用前列腺素或利凡诺等进行引产。
（3）若有凝血功能障碍，应尽早使用肝素、纤维蛋白原及输新鲜血等，待凝血功能好转后，再行引产或刮宫。
6.习惯性流产：有习惯性流产史的妇女，应在怀孕前进行必要检查，包括女方生殖道检查及卵巢功能检查、男方的精液检查及夫妇双方染色体检查与血型鉴定。查出引起流产原因，尽可能于怀孕前治疗。宫颈内口松弛者应在妊娠前行宫颈内口修补术，或于妊娠14～18周时行宫颈内口缝扎术。
7.流产感染：流产感染多为不全流产合并感染，治疗原则应首先控制感染。若流血不多应控制感染后再行刮宫，清除宫腔残留组织。若流血量多，静脉给予广谱抗生素及输血的同时，用卵圆钳将宫腔残留组织夹出，减少出血，忌用刮匙全面搔刮宫腔，避免感染扩散；术后继续应用抗生素，待感染控制后再行彻底刮宫。若已合并感染性休克，应积极纠正休克。若感染严重或腹、盆腔有脓肿形成时，应手术引流，必要时考虑切除子宫。
【关于怀孕后的注意事项】【吃方面】
1、发育到2亿个细胞所需营养是非常多的，尤其是【蛋白质】。2.每天吃3-4个核桃或其他坚果（不要吃杏、杏仁），孕10-18
周是孩子第一个补脑高峰期，可多吃些鱼类、坚果。3.鱼、虾是很好的食物，可以常吃。4.莴笋中含【叶酸】多，有助于胎儿脊髓形成。口服叶酸片不超过孕后3个月，会有别的反作用，好像是容易影响铁的吸收，请听医嘱。5.芝麻也是好东西，可以补铁、提供卵磷脂、蛋白质等，能提高孕妇体质、预防感冒，还可以吃芝麻酱，含有不少人体所需的微量元素呢。6.甜食、水果要适量，避免糖尿病、巨大胎儿。7.【禁食】：桂圆，大热，极易造成孕妇流产；螃蟹、甲鱼，大寒，极易造成孕妇流产，特别是蟹腿；芦荟汁；还有碳酸饮料、冷饮、香肠、腊肉、咸蛋、熟肉、火腿、辣鸭脖、油条、烧烤、话梅、水果罐头、方便面、腌菜、油炸食物等再加工、有卫生隐患、没营养的食物也应列入禁食范围内。8.【不能大量食用】：久存的土豆含生物碱，其毒性可在母体残存2个月，伤害胎儿；菠菜含铁并不多，但草酸太强，会影响钙、锌吸收；八角桂皮花椒等热性香料，容易造成便秘；另外海带也寒性，不能大量食用，并且食用前最好洗净后浸泡24小时并勤换水，消除海水污染造成的砷中毒；还有马齿苋，兴奋子宫；苡米滑胎；黑木耳活血，大量食用易流产；山楂及其制品会兴奋子宫，大量食用会使子宫收缩、造成流产；杏仁、杏，大热滑胎。猪肝不能多吃，容易维A超量，每周50g足亦，可以用其他食物代替铁质的进补。9.不要让自己饿着，准备些合适的零食，太平梳打饼干、开心果、水果、酸奶都是不错的选择。10.饮食要清淡，避免吃水煮鱼这样太刺激或油腻的菜肴。11.可用口含生姜片的方式防治孕吐，喝甘蔗汁也能舒缓。12.常吃点粗粮。玉米就不错，多喝豆浆。13.不要挑食。特想吃什么、只要对健康有好处就弄来吃。【日常方面】1.注意卫生，天天洗浴，孕早期要特别注意不能使用超过40摄氏度的水温淋浴，也应避免高温环境、发烧，任何原因的身体高热都有导致胎儿发育异常的危险。2.穿纯棉内裤，不要用护垫，不透气、滋生细菌。3.不使用花露水。4.不用口红、粉底、眼影的化妆品，不能烫染头发，减少化学物质对人体危害。5.不要使用电吹风、电热毯。6.不接触洗衣粉等化学品，洗衣服的工作可以要求老公代劳。7.穿舒适的鞋，不要穿高跟鞋，容易疲劳、受伤。8.少看电视，书上说每天不要超过
2.8小时，电视机周围缺乏阴离子，对健康不益。9.尽量少用手机，避免近距离辐射。至于电脑，只要控制上网时间，还是可以偶尔上。开启的微波炉是要离远些的，书上说7米之外才是安全区，谁知道呢，尽量避免接近就好啦。10.呕吐、恶心等早孕反应一般从孕6周开始至12周自然结束，做好心理准备。11.每天晒晒太阳，帮助合成维生素D，促进钙的吸收，有益母子健康。12.别让自己生病、着凉，放件外套在单位，随时增减。13.不要听磁带，会伤害胎儿的听道纤毛组织。14.怀孕前3个月和后3个月胎儿都比较娇弱，容易流产、早产，不要ML。中期也必须注意温柔。15.孕期睡眠要充足，最好午睡1～2小时。起码要经常将双脚平托起来，避免静脉曲张。经常到户外呼吸新鲜空气，空调房的污染还是很大的。16.避免接触污染。17.孕期身体变化巨大，碰到困难也要给自己强烈心里暗示，要坚强、要为了孩子着想。【运动方面】1.孕期注意多休息的同时也应该保持散步、不弯腰下蹲的家务劳动等适量运动。2.头三个月不要搓揉小腹部、胸部，这样会刺激子宫收缩，有导致流产的危险。3.不拎重物，特别是单手拎重物，容易扭伤，导致流产。还有，不要做“仰卧起坐”。4.头三个月和最后三个月胎儿比较脆弱，此时孕妇不适合长途舟车劳顿。5.养成左侧卧的睡觉习惯，这个姿势能让胎儿觉得很舒服，避免孩子缺氧，左侧静卧2小时还可以起到给孩子输液的作用呢。【医护方面】1.如果一切正常，可在孕满3个月时去医院做全面体检，大致费用是700元左右。孕龄是从怀孕前的那次例假第一天
算起，完整孕程是40周＝280天。2.出现任何原因造成的子宫流血都要立即就医。3.“孕妇的体重增加应是缓慢的，一般说来，妊娠早期(孕1周至孕12周),体重增加0.75至1.5千克为宜；妊娠中期(孕13至27周),平均每月增加１千克为宜；妊娠晚期(28周至40周)平均每周不超过0.5千克。待到足月临产时，孕妇体重总增加12千克左右为宜，多不超过15千克，少不低于9千克。”4.产后，头10天可以喝一些红糖水补血养气，但不要超过10天，因为红糖还有活血的功效，持续饮用会不利于恶露回收。5.产后，不要立刻用老母鸡汤补养身体，因为产后母体会分泌催乳素，大量的雌激素会憋走催乳素，所以产后喝鸡汤应该用公鸡。
