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承担寄养人姓名被寄养人关系工作单位、职业电 话家庭地址电 话被寄养人姓名中文出生日期外文出生地国籍护照号码有效期被寄养人在沪住址
承 担 寄 养 者 声 明
我保证接受被寄养儿童父母的委托，负责其儿童在沪期间寄养的一切事宜，承担抚养与监护的责任，遵守法律和有关规定并保证被寄养儿童按期出境，违者愿依法接受处罚。
声明人签名：
（承担寄养人）
日 期：说明： 1.如实填写、字迹清楚、须用钢笔书写。
2.此保证书须在公证机关公证员面前，由承担寄养人亲自填写，并经公证后，方可有效。
