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医改与合理用药之我见
新“医改”方案中解决“看病难、看病贵”问题的重要手段之一是推进“医药分开”，逐步取消药品加成，医院将通过增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准和增加政府投入等途径来解决由此减少的收入或形成的亏损，药事服务费将纳入基本医疗保险报销范围。“医改”方案中提出了基本药物制度的目标r3’：一是提高贫困人群对基本药物的可及性；二是促进合理用药。国家为了控制医疗费用的迅速上涨，实行总量控制、结构调整的政策，其基本方针是促进合理用药，遏制增长过快的医疗费用，使药品费用的增长幅度控制在一定范围内。因此，新方案出台后，将对我国医疗卫生服务的内容、服务的方向和医院经营模式带来深刻的改变，本文拟从合理用药的具体实施和政策落实的角度作一探讨。“医改”方案中“医药分开”对医疗服务各层面产生的影响
1.1 对医疗机构和医疗服务提供者的积极性会产生较大影响
现在医院收入一是政府投入，平均只占医院收入的8%；二是医疗服务收费，包括检查费、诊疗费、手术费等，约占40%；三是药品销售收入，约占50%。如果实行“医药分开”，取消药品加成，那么医院很难生存。就算如方案所说增加政府投入、医疗服务适当提价，或者实行“收支两条线”、财政包干，医院收入估计还是会“缩水”。公立医院是我国医疗体系的“大头”，管理体制改革是难点、重点。这次“医改”方案，对于争议已久的“医药分开”、“收支两条线”等的措施仍无具体实施办法，只是鼓励各地试点后再总结，需要尽快根据各地情况，出台实施细则。
1.2 卫生管理部门针对“医药分开”的实施方式，意见尚不统一，“医药分开”缺乏可操作性
为了切断医师与药品的利益链，防止滥开药，简单地把药房从医院搬出去是不能完全解决问题的，需要许多政策的配套，才能面对诸如药店的药品质量如何保证，患者吃药出事该算谁的责任，很多医院的“独门”制剂、秘方在药店买不到怎么办等一系列问题。这些问题的答案直接关系到药物治疗的结果，涉及到患者的用药安全，不是简单地划归哪个部门管理就能解决的，需要慎重研究。目前，“医药分开”仍没有很好的操作方式。试点的“药房托管”，把医院的药房交给企业来办，其实是“换汤不换药”，医院和企业之间还是有利益分成，这样无法真正切断医药之间的利益链。
1.3 设立药事服务费能否在降低药品费用的同时，弥补公立医院“医药分开”后的亏损
根据“医改”方案，为弥补公立医院“医药分开”后的亏损，可采取以下几种措施：设立药事服务费、适当调整医疗服务价格、增加政府投入、改革支付方式等。目前，公立医院的价格改革陷入两难：一方面是没有药品收入后，医院收入除了靠政府拨款，肯定还要适当提高医疗服务价格来补充；但另一方面，老百姓看病负担已经很沉重，如果一些项目再提价，再增加“药事服务费”，势必负面影响加剧，不利于“医改”方案的推进。建立规范化的临床药师制度和临床药师培训制度，保障以合理用药为核心的基本药物制度平稳实现
“医改”方案中提出了“初步建立国家基本药物制度，建立比较完整的基本药物遴选、生产供应、使用和医疗保险报销制度等体系，保证群众基本用药的可及性、安全性和有效性。规范基本药物的生产和配送，基层医疗卫生机构基本药物直接配送覆盖面力争达到80%。合理确定基本药物的价格，完善基本药物的“医保”报销政策，提高合理用药水平，减轻群众基本用药费用负担”。
基本药物制度的目标：一是提高贫困人群对基本药物的可及性；二是促进合理用药。前一个目标对于维护健康公平具有重要意义，后一个目标则通过提高药品使用的效率来促进社会福利。随着我国经济的发展，药物的可及性问题得到解决后，合理用药的问题就将被关注。而保障合理用药、临床药师工作的推进将成为基本药物制度实施的关键。目前，临床药师制度还处于起步阶段，与发达国家相比，还存在很大差距，不论临床药师的规模、服务能力，学历教育和培养内容，在职临床药师的管理制度，或是临床药师绩效考核机制等都需要进一步加强和完善，临床药师工作有待发展。临床药师需要一套完善的管理制度和培训教育机制。
2.1 临床药师培训管理制度和培训计划
针对卫生部颁布的培训标准和培训细则，临床药师培训应建立系统规范的培训制度和培训计划，在培训制度方面，应制订具体的流程，如工作计划、培训目标、各专业组培养标准、理论课安排计划、临床实践培训计划、带教老师职责、学员考核及结业办法等。
在培训计划方面，应对培训时间、培训要求、所需掌握的临床药学知识与技能进行详细的规定。如抗菌药物专业，应熟悉所参与专科的主要病种的病理生理指标及治疗原则，能列出该专科常用药，同类药物之间能进行比较，整理出该专科感染的主要病原菌及特性，建立药历，并作治疗用药分析。
2.2 日常药学查房工作的要求
临床药师查房前应熟悉病例基本情况，参加临床交班，跟随医师查房，查房时获取相关信息，书写查房记录。主要记录临床医师对患者诊断、治疗的各类分析，即临床思维，还需记录临床医师咨询的问题或临床药师认为可能存在的用药问题，如药物相互作用、药品不良反应、不恰当的给药方式等。对于这些问题，临床药师应在现场或经查阅资料后给予答复，并记录所咨询的问题、药师解答具体内容以及临床对此解答的反馈，同时填写药师咨询记录。一般每名临床药师每年需完成至少30次药物咨询。
临床药师在查房过程中应积极运用所学的药学知识参与临床治疗方案的设计，进行治疗方案的优化或用药监护，向临床医师提出用药建议后填写用药建议记录，包括患者姓名、病历号、原方案治疗目的、原治疗方案、需优化原因、建议治疗方案、临床反馈几个部分。如建议方案被临床医师采纳，需记录采纳后治疗结果；如不被采纳，应记录医师不采纳的理由以及患者采取原方案的治疗结果。这是反映临床药师进行药学干预的重要手段，也体现了临床药师的工作能力和医师对临床药师的信任度。每年每名药师需完成至少5次用药监护。
2.3 药历的书写
通过跟踪患者的治疗过程，完整填写药历首页、治疗方案、医嘱、实验室检查数据、治疗日志等内容，其中药历首页部分包括患者的体质量、既往用药史、诊断、治疗原则等，药物治疗日志则以日期为顺序，记录患者每天的各类检查结果（包括实验室检查、影像检查、体格检查）以及用药信息与治疗结果，并对所用药物的适应证、用法用量、用药疗程等进行评价，对可能存在的药品不良反应进行分析，同时记录临床药师进行用药干预的过程。通过教学药历的书写，熟悉该病种的诊疗常规和治疗方案。每年每名药师需完成至少30份药历的书写。
2.4 疑难病例讨论
每1—2周组织一次病例讨论，可以选择已到治疗终点的病例进行回顾性分析，也可以选择在治疗过程中碰到疑难问题尚未解决的病例。经临床药师集体讨论后得出结果，由病例提出者向临床医师反馈，并记录反馈结果。所讨论的病例都是临床治疗上出现困难的案例，经过集体讨论，有利于形成比较全面的药物治疗意见，也有利于临床药师之间的互相学习。每年每名药师需参加至少40次病例讨论。
2.5 参与抗菌药物使用调查
参与抗菌药物合理使用监测，定期检查病史，递交分析报告，给职能部门提供参考。每月抽查一定数量的手术病史和非手术病史、门（急）诊处方，对全院抗菌药物的使用情况进行调查。抗菌药物使用调查报告上交科主任和医务处、质控办，由质控办反馈给临床科室，督促临床对存在的用药问题进行整改。接受临床邀请，到相关临床科室就抽查报告内容与医师共同讨论交流，为其解答药学问题。每年每名药师需完成至少30份抗菌药物病史调查。
2.6 参与会诊、医疗事故讨论
临床药学工作需要得到临床的信任和支持，临床科室应按正常会诊申请程序发出会诊要求，请临床药师前去协助解决药物治疗疑难问题，针对患者具体情况提出会诊意见。同时，参加全院大会诊或医疗事故讨论会，对全院大会诊或医疗事故中涉及的药学问题在例会上通报，共同进行回顾与讨论。
2.7 药学讲课
临床药师应经常到临床科室向医师讲解药学知识，上课内容主要根据临床专科的用药情况，结合国内、外的最新进展总结临床用药方案，提出合理化建议。充分开展各种类型的学习交流，内容包括相应专业常规病种的诊治与治疗方案、药物与临床应用体会等。
2.8 不良反应监测
在临床实践过程中，留意临床病区药品不良反应，或对门（急）诊退药的患者进行电话回访，获取信息。填写不良反应报告，特别关注对新的、严重的不良反应的申报。每年每名药师需完成至少10份不良反应报告的填写。
2.9 建立临床药师工作手册，记录日常工作内容
对工作内容进行详细登记，包括学习病种及例数要求、教学药历、病例分析报告、编写用药教育资料、病例讨论、药物治疗方案评价与药物治疗监护计划、药品不良反应分析与评价、药学信息整理与用药咨询、微生物检查报告的阅读、影像学检查报告的阅读等。与此要求相对应，定期召开工作例会和病例讨论会，督促检查近期工作情况，进行日常考核工作。总结
当临床药师制度逐步建立起来，临床药师队伍壮大起来，临床药师个人能力强大起来时，通过实施以合理用药为核心的基本药物制度才真正能解决“看病难、看病贵”问题，有效控制药品过度浪费的现象。当然，新“医改”方案给出的只是一个指导意见，我们期待在各地区能尽快出台具体的相关措施和解读意见，带动一系列配套措施的实现，完善医药卫生体制和机制。未来的医疗卫生体制构想应该是“政府职责+公立医院+私立医院+医疗保险+公共选择”的模式，“医改”任重道远，卫生体制和补偿机制的改变，必将使医院药学面临新的机遇和挑战，积极推进临床药师制度，提升临床药师合理用药水平，将会使患者从中受益。
