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xx市医疗机构年度校验评分表（社区卫生服务站类）
被检查单位：
负责人：
结论：
单位地址：
联系电话：
基本情况：诊所总面积：
M2申报执业科目：
执业医师数：
人，执业护士数：
人
类别 子类别 审 查 内 容 《医疗机构执业许可证》悬挂在显眼处。医疗机构名称、诊疗科目与审批一致。持《医疗机构执业许可证》并不得转让、出借许可证、不得异地行医；不得擅自聘任非卫生技术人员；不得擅自变更执业地点；诊疗活动不得超出登记的科目范围。按
分值 4 6 6 6 4 6 3 ※ 得分 机构管理 依法 管理（35分）制度管理 人员管理 建筑材料 建筑与 布局（20分）场所面积 与要求 流程布局 与结构 7 7 ※ ※ ※ 6 3 2 5 5 2 4
重视医疗安全，加强医疗缺陷管理，制定有医疗差错事故防范措施及其处理记录。使用一次注射器和输液器，严格执行一人一用一灭菌。接触皮肤、粘膜的器械盒用品必须达到消毒要求（口腔诊所消毒符合口消毒隔离 腔器械消毒规范要求）；无菌物品应有灭菌标志和消毒有效期，在有效期内使用。认真落实诊疗场所的消毒工作，并做好记录。对每位患者填写门诊日志，登记病人姓名、性别、年龄、职业、临床诊传染病报告 医疗废物 管理 依法执业 档案 医疗机构不良行为计分 有关文件、病案和材料 100分 断、是否传染病、单位和住址及其需要的事项，发现传染病人及时转诊。使用传染病疫情信息报告卡和登记薄并按时限报告，不得瞒报、缓报、谎报。使用后的一次性医疗用品按《医疗废物管理条例》规定及时毁型、消毒、焚烧处理并记录。按规定建立医疗机构依法执业档案，并按照要求开展自查。半年超过10分或年度累计超过12分。校验审查所涉及的有关文件、病案和材料存在隐瞒、弄虚作假情况。2 3 3 3 4 2 5 2 ※ ※ 合计 情况说明:（1）※是关键监督项目，如有一项不符合要求，则评为差，不予许可;(2)各项分值是按风险大小及对人体健康危害程度大小而定,如果不符合要求，该项不得分;(3)结论：得分率90（含90）以上为合格，90（不含90）以下为不合格，不予许可。应得分： 实得分： 检查时间： 年 月 日 被检单位陪检人： 监督员：
