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六合区2011年新型合作医疗宣传指南
1、我区参合居民的缴费标准、时间？
2011年人均统筹基金标准为280元，其中居民个人缴费78元，各级财政补助202元。缴费时间为2010年11月15日-2010年12月20日截止，逾期不再受理。凡户口在本区的居民可以申请参加。
2、已参加城镇职工基本医疗保险和公费医疗者能不能再参加合作医疗？
不可再参加，此类人员缴费视为无效参合，一经核实予以退参合处理，且个人缴纳费用不退。
3、当年度出生的新生儿能不能补参加？
新生儿出生后一月内可凭出生医学证明、父母身份证至所在街镇合管办办理参合手续，逾期不办理；上半年出生按当年度个人出资全额缴纳，下半年出生按当年度个人出资一半缴纳。
4、我区新型农村合作医疗区内定点医疗机构有哪些，如何就医？ 参合居民可以在区内以下定点医疗机构自主择医。
区内参照定点三级医疗管理单位： 南京江北人民医院
区内定点二级医疗单位：
区人民医院 区中医院 南京市大厂医院
区内定点一级医疗单位：
横梁街道社区卫生服务中心
瓜埠镇社区卫生服务中心 程桥街道社区卫生服务中心
竹镇镇社区卫生服务中心 马集镇社区卫生服务中心 金牛湖街道社区卫生服务中心 雄州街道社区卫生服务中心 冶山镇社区卫生服务中心 东沟镇社区卫生服务中心
龙袍镇社区卫生服务中心
玉带镇社区卫生服务中心
龙池街道新集社区卫生服务中心 新篁镇社区卫生服务中心
龙池街道龙池社区卫生服务中心 马鞍镇社区卫生服务中心
雄州街道棠城社区卫生服务中心
5、市级以上转诊医院有哪些，如何办理转诊手续？
市级（三级）以上定点转诊医疗单位有： 江苏省人民医院
江苏省中医院 南医二附院 江苏省肿瘤医院
江苏省口腔医院
南京军区总院 南京市鼓楼医院
南京市第一医院
南京市第二医院 中大医院
南京市妇幼保健院 南京市口腔医院 南京市儿童医院
南京市胸科医院
南京市脑科医院 中国医学科学院皮肤病研究所
南京市中医院
转诊至市以上定点医疗机构的应先在区二级定点医疗机构办理转诊手续。危、急、重病人可先转院救治，7天内补办转诊手续；转诊手续一次有效，再次转院需重新办理。
6、参加合作医疗的居民门诊补偿范围和比例？
纳入镇村卫生机构一体化管理的社区卫生服务站（村卫生室）药费的50%，单张处方报销限额10元。
社区卫生服务中心药费、治疗费、检查费的50%，单张发票限额报销20元。
区级定点医疗机构门诊CT、核磁共振、胃镜、肠镜、病理检查费的40%、区级医院的儿科、皮肤科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科药费，中医科中草药药费的40%，区人民医院结核病门诊药费的40%，单张发票报销限额30元。
门诊补偿每天限额40元；年度限额440元，其中村级40元，区、镇级400元。
7、参加合作医疗的居民住院补偿范围和比例？
住院补偿及大病统筹补偿：住院补偿及大病统筹补偿按次分医疗机构以可报销费用设置起付线：镇级医疗机构（一级）100元，区级医疗机构（二级）300元，市级以上医疗机构（三级）500元。
可报销住院医疗医药费累计10000元以内的分级按以下比例给予补偿：镇级定点医疗机构比例为70%，区级定点医疗机构比例为60%，市级以上转诊医院比例为45%。鼓励参合人员就近治疗常见病、多发病，节约资金。
区内定点医疗机构及符合转诊程序的市以上转诊医院，年度内累计可报销住院医药费用超过10000元的参合者可享受大病统筹补偿，其可报销住院医药费用10000元以上的部分按以下比例分段累计给予补偿，具体为：区、镇级定点医疗机构（一、二级）10001～30000元（含）按70%；30001元以上，按80%；市级以上转诊医院（三级）10001～30000元（含）按65%，30001元以上按75%。
8、未按规定办理转诊手续的住院如何报销？
不符合转诊程序自行住院治疗的，起付线均为500元，起付线以上部分按照35%固定比例补偿。
9、在非定点医疗机构和市级（三级）以上定点转诊医院以外的其他医院住院费用是不是在报销范围内？
只要是在非营利性医疗机构发生在报销范围内的住院费用，均纳入补偿范围。按起付线为500元，起付线以上部分按照35%固定比例补偿。
10、新型合作医疗特殊疾病门诊治疗有没有报销？ 肾功能不全血透费，肿瘤门诊放疗费、化疗的药费，器官移植的门诊抗排斥药费、慢性肝炎和慢性肾炎的药费属特殊病种的补偿范围。参合对象必须在确诊后的七日内持二级以上（含二级）定点医疗机构的正规确诊证明原件、病历和治疗方案原件到各街镇合管办登记并填写《六合区新型合作医疗特殊病种补偿申请登记表》，年度内费用予以累计，每3个月费用按一次住院报销。
11、慢性病患者的门诊医药费用如何报销？
慢性病患者当年度在定点医疗机构门诊药费累计1000元以上部分按照35%比例补偿，年度内最高补偿限额为3000元。
12、单病种定额补偿包括哪些病种，补偿标准？
白内障超声乳化术（含人工晶体植入），符合转诊程序补1200元；不符合转诊程序补600元。白内障超声乳化术（不含人工晶体植入），符合转诊程序补600元；不符合转诊程序补300元。在定点医疗机构单次门诊治疗费不低于600元的结石体外冲击波碎石术，区级补100元、镇级补150元。在区内定点医疗机构住院分娩的（含剖宫产）凭镇（街）计划生育证明每例产妇补300元。
13、住院期间发生的大额治疗、检查、材料费用是不是在报销范围内？
住院一次性检查、治疗及材料费用超过500元以上部分按40%折算纳入可报销范围补偿。
14、先天性心脏病和白血病有没有特殊报销政策？
我区2010年被确定为江苏省14个新农合统筹地区先行开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点地区之一。对0-14周岁（含周岁）的农村参合儿童，凡患有先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄，具备手术指征的，全部实施手术治疗；对第一诊断为标危或中危组的急性淋巴细胞白血病患儿，以及第一诊断为急性早幼粒细胞白血病的患儿，实施全程规范化治疗。患有上述疾病的的参合患儿，须由其家长（监护人）携带身份证（户口本）、新农合卡和县级及以上医院诊断病历，向区合管办提出救治申请。区合管办将对其身份及病情核实后，出具转诊意见。申请救治对象持转诊单到指定的省、市级定点医院接受复查确诊和治疗。根据省制定的标准化诊疗方案，相应病种设立限定费用实行按病种付费。
15、住院及大病统筹补偿年度内最高补偿限额为多少？ 2011年为12万元。
16、参合居民如何报销？
参合居民在区内定点医疗机构应持合作医疗卡就医，符合报销范围的费用实行刷卡现场结报。在市以上转诊医院及非营利性的非定点医疗机构内未能现场结报的符合报销范围的医药费用按以下程序申请补偿：
（一）门诊报销：凭门诊正规收费收据、合作医疗卡、用药清单（处方）到街镇合管办报销。
（二）住院报销：凭合作医疗卡、出院小结、有权部门监制的医疗机构住院收费收据原件、住院费用清单和转诊证明在出院一月内到街镇合管办办理报销。跨年度住院费用应分段结帐，分年度报销。
（三）特殊病种的补偿：凭合作医疗卡、《六合区新型合作医疗特殊病种补偿申请登记表》、门诊收费收据、用药清单，到街镇合管办办理报销。
（四）大额费用慢性病门诊补偿：凭合作医疗证、门诊收费收据、清单和二级以上定点医疗机构疾病诊断证明原件，由镇合管办对其材料进行初审后报区合管办审核，按有关规定给予补偿。
（五）雄州镇原六城区域参保的居民报销地点在雄州街道棠城社区卫生服务中心内（龙津南路83号）。
（六）2011年内发生的医药费用报销截止时间为2011年12月31日。
17、不予报销的范围有那些？
（一）非合作医疗管理部门组织的体检和预防保健用药、预防接种（注射）费用；在各级医疗机构发生的非基本医疗（主要指高档病房、特种病房、特需护理、家庭病床等）和康复性医疗的费用；
（二）《六合区新型合作医疗用药目录》以外的药品和不予报销的诊疗费用等；未经物价和卫生部门批准的医疗机构医疗服务、检查、治疗项目，以及擅自抬高收费标准所发生的一切费用；
（三）打架斗殴、酗酒、吸（服）毒、性病、交通事故、自杀、自伤自残、群体性中毒、医疗事故（纠纷）、工伤及计划生育所需的一切费用；
（四）挂号费、病历工本费、出诊费、点名手术附加费、中药煎药费、就医差旅费、救护车费、陪客床费、包床费、会诊费、伙食（营养）费、生活用品费、证书费、保健档案袋费、担架费、空调（含取暖）费、电视费、电话费、个人生活料理费、护工费等；
（五）各种整容、矫形、减肥、健美及纠正生理缺陷（包括治疗雀斑、色素沉着、口吃、兔唇、白发等）的费用；隆鼻，隆胸，矫治斜视近视，改双眼皮，脱痣，穿耳，平疣，镶牙，洁牙，矫治牙列不整，治疗色斑牙，配眼镜以及装配假眼、假发、假肢的费用；助听器、按摩器、磁疗用品、牵引带、拐杖、皮钢背甲、腰围、畸形鞋垫、药垫、药枕、冷热敷袋等费用；
（六）各种医疗咨询、医疗鉴定和健康预测（含人体信息诊断）费用，商业医疗保险费，体疗费，男女不育、性功能障碍等的检查治疗费等；
（七）挂名住院或明显不符合住院条件的医疗费用；住超标准病房，其超过普通床位标准的费用；
（八）自购药品、输血及血液制品。
（九）在营利性医疗机构发生的医药费用。
（十）2011年12月31日前未申请补偿的医疗费用。六合区新型合作医疗咨询服务电话： 六合区合管办：57118386 雄州街道合管办：57506195
雄州棠城社区卫生服务中心：57101702 龙池街道新集合管办：57669890-8009 龙池街道龙池合管办：57150324 冶山镇合管办：57574920-8018 金牛湖街道合管办：57560270 横梁街道合管办：57600315 东沟镇合管办：57644265 龙袍镇合管办：57610181-8009 玉带镇合管办：57620732-8013 瓜埠镇合管办：57630156 程桥街道合管办：57654120 竹镇镇合管办：57680025-8023 马集镇合管办：57593277 马鞍镇合管办：57170039 新篁镇合管办：57540391
六合区新型农村合作医疗管理委员会宣 二〇一〇年十一月五日
