慢性病自我管理小组组员健康状况评价表由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“自我管理小组记录表”。
慢性病自我管理小组组员健康状况评价表
请您仔细阅读题目，请在下面适合您情况的答案的数字上画“√”。
姓名 性别①男 ②女
民族 年龄
1.您是否了解自己的血压或血糖情况？
①患有高血压 ②患有糖尿病 ③血压测过但不清楚 ③血糖测过但不清楚 2.您是否服用降压药？ ①是 ②否 3.您是否服用降血糖药？ ①是 ②否
4.目前您正联合服用几种降压药？ ①1种 ②2种 ③3种 ④4种 5.目前您正联合服用几种降血糖药？
①1种 ②2种 ③3种 ④4种 6.您使用的降压药物控制血压效果如何？①不好 ②较好 ③好 ④不知道 7.您使用的药物控制血糖效果如何？①不好 ②较好 ③好 ④不知道 8.您是否在家自己测量血压？ ①是 ②否 ③不会测
9.您认为自己的健康状况是？①很好 ②较好 ③一般 ④差 ⑤很差 10.到目前为止，合计起来您是否吸足100支烟？
①是 ②否 11.过去一周中，是否经常有人在你的面前吸烟？
①是 ②否 12.您平均每天吃鱼、肉、蛋类合计有多少克？（50克相当于1个鸡蛋大小）
①50克～ ②100克～ ③150克～ ④200克～ ⑤300克～
13.您平均每天吃米、面类等主食是否有多少克？
①100克～ ②200克～ ③300克～ ④400克～ ⑤500克～ 14.您平均每天吃蔬菜、水果类合计有多少克？
①200克～ ②300克～ ③400克～ ④500克～ ⑤600克～ 15.您是否每天饮食奶类、奶制品或豆制品？①是 ②否
16.您家经常在家吃饭有几口人？①1口 ②2口 ③3口 ④4口 ⑤5口 17.您家平均每月吃多少公斤植物油？
①1公斤～ ②2公斤～ ③3公斤～ ④4公斤～ ⑤5公斤～ 18.您家平均每月吃多少袋盐（500克/袋）？
①1/2袋～ ②1袋～ ③ 1.5袋～ ④ 2袋～ 19.您平均每周饮白酒有多少克？
①0克～ ②100克～ ③200克～ ④300克～ ⑤400克～
20.您觉得经常性的身体活动是否能预防慢性病的发生？ ①是 ②否 21.您每周、每次持续30分钟以上的大强度的体力活动或体育锻炼，如中速跑步、中速游泳、足球、篮球、羽毛球、搬运重物等有几次？
①0次 ②1次 ③2次 ④3次 ⑤4次 ⑥5次 ⑦6次～
22.您每周、每次持续30分钟以上的中等强度运动，如快走、慢跑、骑自行车，太极拳、乒乓球、交谊舞、擦窗户、手洗衣服、拖地板等有几次？
①0次 ②1次 ③2次 ④3次 ⑤4次 ⑥5次 ⑦6次～
23．您每周、每次持续30分钟以上的步行有几次？
①0次 ②1次 ③2次 ④3次 ⑤4次 ⑥5次 ⑦6次 ⑧7次～ 24.闲暇时，您平均每天坐着、靠着或躺着（如看电视、用电脑、阅读、写字、吃饭、打麻将、打牌、下棋等）的静态累计时间是：
①3小时～ ②4小时～ ③5小时～ ④6小时～ ⑤7小时～
25.您每天白天和晚上合计睡眠的时间是多少小时？
①4小时～ ②5小时～ ③6小时～ ④7小时～ ⑤8小时～ 身高：□□□.□厘米
体重：□□□.□公斤
腰围：□□□厘米
收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)
